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這個病例不一般！
撰文 | 紫菀
今日，我們從一則發表於【Circulation】上的心電圖病例講起：
病例介紹
89歲老年女性；主因「急性呼吸道感染」入院；既往哮喘和房顫病史，因房顫長期口服抗凝劑和地高辛治療；入院後不久，患者訴胸部不適和急性呼吸困難，伴大汗、惡心嘔吐；血壓：90/60 mmHg；查心電圖如下所示（圖2）：
圖2:患者入院心電圖
心電圖可見：
心室節律規整，窄QRS心動過速，心率為108 bpm，有f波（房顫心律）；
V2-V6導聯、II、III、aVF導聯、I導聯ST段下斜型壓低伴T波倒置；
aVR、V1導聯ST段擡高。
OK，病例回顧完畢，現在有三個疑問亟待解決～ 🤔 🤔
問題一：
廣泛導聯ST段壓低，aVR、V1導聯ST段擡高，提示可能是什麽疾病？
問題二：
從形態上看，本例ST段下斜型壓低和T波倒置有何特點？
問題三：
接下來，我們一起解開
這三道心電學的謎題
首先，我們從心電圖上可見， ECG呈現出廣泛導聯ST段下斜型壓低、aVR、V1導聯ST段擡高，且aVR導聯ST段的擡高振幅超過V1導聯， 這難道是傳說中的「6+2現象「？是否能提示嚴重的三支病變？前降支近段病變？亦或是左主幹病變？
圖3:患者的冠脈造影結果
然而， 患者的冠脈造影結果顯示三支冠脈未見明顯狹窄，遂排除了冠脈問題。
查心臟彩超示左室射血分數45%-50%。
隨後，患者的心電圖再次發生了改變，如圖4所示。
圖4
圖4的寬QRS心動過速呈完全性右束支阻滯圖形，伴有電軸左偏，且節律規整，心率達150 bpm。
問： 紅箭頭所指是什麽現象？提示什麽？
答： 紅箭頭所指的房波考慮為竇性P波，存在房室分離，患者的寬QRS心動過速首先考慮室性心動過速。
圖5
不久以後，患者的室性心動過速自行終止，轉為竇性心律。心電圖仍然存在著廣泛導聯ST段壓低、T波倒置及aVR、V1導聯ST段擡高。
問： 圖5紅色方框所指是什麽現象？
答： 伴有（紅色方框所指）房性早搏的出現。
綜上，患者的三種心律不整分別為： 房顫伴規整的心室律、室性心動過速及頻發房性早搏。
三種不同的心律不整說明了什麽呢？聰明的讀者們，患者最終的診斷是什麽？
[1] Devesa Arbiol Ana,Martínez-Milla Juan,Benezet-Mazuecos Juan,Dangerous ECG in the Ward.[J] .Circulation, 2018, 138: 947-950.
[2] 黃宛.臨床心電圖學.6版.北京：人民衛生出版社，2011.
[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州：浙江大學出版社，2017.
[4] 薩爾瓦多·達利. 百度百科．2013-05-07
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