最近有句話很火——
「你永遠可以相信醫生的搖人能力」
網友們開玩笑說
當一個專家「搖」來了一群專家
就是「病魔來硬活了」
多學科協作診療
MDT，Multi-Disciplinary Treatment
在 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 ，傳說中的「搖人」，其實是一個被寫入醫院制度裏的優勢診療模式——多學科協作診療。
這不，年底的一個中午，本是午餐時間，但 浙大邵逸夫醫院 錢塘院區住院部 的示教室內，普外科的專家「搖」來了 麻醉科、心內科、超聲科等多個科室的臨床一線專家 ，他們一邊聽匯報，一邊看大螢幕投影上的數據，或沈吟，或小聲交流。這場MDT，發生在一台格外復雜的手術前。
圖源：圖蟲創意
究竟是什麽復雜病情
讓多科室專家都被「搖」來了？
胡大爺 （化名） 今年89歲，因胃癌消化道出血，血色素不到6g，只有正常人的一半。由於病情復雜，家人帶他找到了浙大邵逸夫醫院 普外科李立波主任醫師 。經過術前的保守治療和調養，胡大爺即將進行 全胃微創手術 。開頭的一幕，是關於他病情的第二次MDT。
胡大爺的病情到底有多復雜，以至於需要從多科室「搖人」，讓「各路大神」匯集，開展多次多學科協作診療呢？
原來，最近幾個月，胡大爺 總是感到疲勞，時不時有頭暈、胸悶 ，不太愛出去活動。他的子女也發現，老爹的 臉色有點發白 ，於是帶著老人家到當地醫院做了個全面檢查。胃鏡一進去，發現胃和食管交界的地方有個大腫塊，上面還有幾個猙獰的血管頭。取了點組織做化驗，病理診斷是 胃癌 。
若是不開刀切除腫瘤，隨時有大出血的致命危險，因此當地醫生建議胡大爺做手術。然而，術前評估又讓當地醫生打起了退堂鼓。檢查發現，胡大爺有 較嚴重的主動脈瓣狹窄 ，這意味著一旦腫瘤切除手術中出現低血壓，可能造成冠狀動脈供血不足、心肌肌力減退，以及進一步的低血壓，最終甚至造成術中死亡！當地麻醉醫生覺得手術風險太大，建議胡大爺聯系省城的大專家進行手術。於是，胡大爺一家來到了浙大邵逸夫醫院普外科。
什麽是「主動脈瓣狹窄」？
主動脈瓣是位於主動脈和心臟的左心室之間的一扇大門，正常情況下和單向「閥門」一樣，確保血液只能從心臟流向主動脈。主動脈狹窄會導致心臟無法正常供血，導致頭暈胸悶等一系列不舒適，甚至心絞痛、暈厥和心力衰竭。
主動脈瓣狹窄在老齡人群中並不少見，對於已出現癥狀的主動脈瓣狹窄患者，其預後類似惡性腫瘤，2年病死率可達80%以上。過去，由於高齡，很多病人無法耐受外科換瓣手術而失去進一步治療的機會，現如今，透過經導管主動脈瓣置換術（TAVR），僅需在股動脈處穿刺即可完成主動脈生物瓣置換，大量老齡主動脈瓣狹窄患者獲得了成功救治，生存率大大提高。
「如果把心臟比作一間房子，主動脈瓣就是心臟的大門。」對於手術的風險，受邀參與MDT的 心內科金重贏副主任醫師 向胡大爺家屬解釋道，「這扇門現在由於退化黏連，無法充分開啟，只能開個狹窄的小縫，因此也就無法提供全身足夠的血流供應。而腫瘤切除手術對身體造成的應激又比平時的活動大很多，所以這個手術我們需要多學科好好討論和準備，既要給心臟提前減輕負擔，又要留出一定的余地讓大爺可以耐受手術。」
先切腫瘤還是先修「心門」？
醫生團隊面臨兩難抉擇
經過住院後的支持治療以及常規會診，胡大爺被認為還是有耐受全麻大手術的潛力，但 風險較常人明顯更高 。針對胡大爺的病情，由李立波主任醫師申請發起，醫務科組織進行了第一次MDT討論——最重要的問題在於：針對胃癌和主動脈瓣狹窄兩大問題，到底是先切瘤還是修「門」？
先
修
「門」
也就是先處理主動脈瓣狹窄問題，對於降低手術風險有幫助。但即使是主動脈瓣的介入手術，術後也需抗血栓治療而導致外科手術延期。期間不但腫瘤可能發展到廣泛轉移，抗栓治療也會帶來 更高的大出血風險 ，這對於一個近90歲的老人也可能是致命打擊。
對於抑制腫瘤進展、控制消化道出血都作用很大，但是手術這關挑戰很大，特別是主動脈瓣狹窄若引起 術中頑固性低血壓 ，輕則嚴重影響恢復，重則人財兩空。
先
切
瘤
針對這樣的兩難抉擇，討論小組先是邀請了 心臟超聲專家超聲科的王蓓副主任醫師 做了心超，進行了各項參數細致的評估，並詳細詢問了胡大爺的病史及平時一般活動情況。最後，心內科金重贏副主任醫師， 麻醉科倪衛國主任醫師，鮑軍明副主任醫師 給出了重要判斷：病人應該先外科行胃癌手術，再修主動脈瓣，也就是 「先切瘤，再修門」 。
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精湛技術+密切配合
高難度手術順利完成
術前：
達到最佳狀態
對胡大爺實施全麻手術的決定，對專家團隊的技術和團隊間配合提出了更高要求。基於胡大爺的病情，除了外科手術的挑戰，還有心臟、肺、呼吸等系統在手術期間和前後的挑戰。所有環節做好，才能獲得最後的圓滿，而麻醉又是重中之重。
手術安排在周一的第一台。周日上午進行常規的術前準備。在醫生辦公室，普外科俞圖南副主任醫師和胡大爺的子女仔細地交流了病情，雖然大家都一致要求胃癌手術，但仍然眉頭緊鎖。這時胡大爺的主麻醫生—— 麻醉科科室副主任喬慶主任醫師 也來到病房。他先是鼓勵胡大爺放松心態，接著又用通俗的語言向家屬耐心解釋了胡大爺手術中可能面對的各項風險，特別是心血管事件，同時就這些風險的針對性防範和處理措施進行了細致說明。經過解釋交流後，家屬們焦慮緊張的情緒得到了緩解。
此前，經過第一次MDT討論，普外科良好地執行了麻醉科的意見，因此胡大爺的 心功能和內環境已經在術前調節到了一個相對較好的狀態 。術前最後幾天，在心內科的幫助下，胡大爺的進出量得到調整，有利於以最好的狀態迎接手術。
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術中：
手術平穩完成
胡大爺的胃部腫瘤侵犯了食管，外科治療組進行的手術方式為： 完全腹腔鏡下全胃根治性切除（食管空腸手工吻合） 。該手術雖然是微創手術，但難度在所有胃腸大手術中是最高的幾個之一，手術中最為困難的部份是食管和空腸的吻合。然而在李立波醫師治療組，該項技術已在超過千名患者中成功使用，包括高齡、化療後、貧血患者等，且吻合口發生並行癥機率遠低於國際水平。
由李立波主任醫師主刀， 陳文超主治醫生 擔任一助的腔鏡全胃手術進行得十分平穩。和台上微創手術操作相得益彰的，是喬慶醫師的麻醉團隊。在實施全身麻醉前，麻醉團隊對連續動脈血壓、中心靜脈壓、心排血量、容量負荷變化等血流動力學參數進行嚴密即時監測。不同於麻醉誘導時常規套用的全憑靜脈麻醉方式，喬醫師采用了滴定給藥靜脈麻醉方式輔以吸入麻醉的麻醉誘導靜吸復合技術，避免了主動脈瓣狹窄及高齡病人麻醉誘導期間常見的嚴重低血壓。
在術中，麻醉團隊運用 精準的圍術期麻醉管理技術 ，針對外科操作和體位變化等因素對病人迴圈的影響，參考各項監測數據，準確及時調整血管活性藥物的持續用藥劑量、麻醉深度和輸血輸液量，精心地呵護胡大爺「心門」的良好狀態。手術按照計劃的4小時順利結束，切緣也是陰性。
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術後：
恢復行程順利
在術後監護室過渡一天後，胡大爺順利回到了病房。之後的恢復速度，無論是排氣、進食，還是其他，都和接受相似手術的七旬病友無太大差別。在術後舒適化感受方面，胡大爺也沒有出現明顯的疼痛、惡心嘔吐和認知障礙等表現。
為進一步確保萬無一失，外科團隊即使在周末或者手術結束很晚時，依然仔細地查房，在心內科的協助下對胡大爺的用藥，尤其是心血管用藥做到最好，為其康復出院做準備。
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「隨著老齡化社會的到來，越來越多的高齡患者需要接受胃腸微創手術。這也給我們外科醫生帶來了挑戰，因為老年病人往往身體較差，病情比較復雜，因此治療過程常涉及多個學科的尖端知識，不是傳統意義上的‘一把刀’能解決的。」李立波主任醫師說，「就像胡大爺，他的順利康復，如果沒有高水平的麻醉團隊、經驗豐富的心內科、超聲科等醫生，是不可想象的。」
今年，浙大邵逸夫醫院錢塘院區普外科已成功救治了多位罹患胃腸腫瘤的高齡患者，其中「法寶」，除了全國領先的胃腸微創技術外，也得益於建院初期就引入的「多學科協作診療」這一優勢制度。
病人及李立波醫師外科治療組成員，錢塘20東護理部，重癥監護室張舸醫師，麻醉科喬慶醫師、倪衛國醫師，心內科金重贏醫師的合影
本文由俞圖南供稿，感謝寫作期間繆佳敏等醫生提供幫助。
來源：邵逸夫醫院 普外科
作者：俞圖南
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