（健康時報記者 徐詩瑜 劉靜怡）植物人能醒過來嗎？
在北京天壇醫院神經外科中心意識障礙病區，針對植物人開展的促醒手術正在打通「不醒」與「醒」之間的阻隔之墻。
植物人，在醫學上被稱為「慢性意識障礙患者」，因腦出血、腦部受重擊等因素，患者的大腦半球嚴重受損，意識全部或大部喪失。
為了讓更多植物人醒過來，2021年1月，北京天壇醫院成立了意識障礙病區，至2024年5月已為超千名患者進行意識喚醒。
當出現視物追蹤、手腳自主性摸索等表現，就有了促醒的希望
病區窗台邊，幾盆蔥蘢的綠植見證著那些被鎖在患者深處的意識被喚醒的瞬間。
這是一間特殊的診室。從天南海北到北京天壇醫院意識障礙外科主任何江弘門診看病的，並非患者本人，而是他們的家屬。
替女兒問診的中年夫妻，為56歲母親問診的三位年輕兒女……每一撥走進診室的家屬都嚴陣以待，有的人遞上一張A4紙，上面密密麻麻寫滿十幾條問題；也有人舉著手機進行視訊通話，螢幕上，中國西北一家醫院的患者正根據家屬的提示捏著手中的小鴨子發出「吱吱」的聲音。
看診多年，何江弘已經習慣了家屬代診的模式。周一上午10點，一位患者家屬正向何江弘展示視訊：67歲的李珍（化名）躺在病床上，聽到指令時，她無神的眼睛能夠睜開、合上，一只手輕輕抓握塑膠球。每做對一次指令，女兒都會像哄孩子般地輕聲贊美：「媽媽真棒，馬上病就會好起來了。」
透過38次高壓氧和經顱磁刺激，在三次家屬發出的握球指令中，她至少能夠保證一次的正確機率。不過，睜眼、抓握的能力時好時壞，連平日最寵的小孫女跑到床前，她也只是呆呆的，沒有反應。
「目光能夠追視，指令的完成度也不錯，至少達到了微意識狀態。意識恢復是有可能的。」何江弘的話幾乎是一劑強力的安心劑，時好時壞，不一定是病情的波動，反倒是情緒的問題，而有情緒問題，又能側面反映出意識在跳躍。
另一邊，王興華（化名）的父母正向何江弘展示拍動兒子肩膀時，腦袋毫無反應的手機視訊。48歲的王興華是在13天前因摔倒住進重癥監護室的，視訊中，王興華的手腳都顯得硬邦邦的，是肌肉筋攣的表現。
「全腦彌漫性的損傷，2到3周內要考慮的都是保命。急性期的腦電情況會被用藥、腦損傷等因素所掩蓋，等到病情穩定後，透過常規康復努力恢復意識，這時才是促醒治療的真正開始。」何江弘解釋，急性期病情尚未穩定時，過早進行長途轉運反倒徒增危險。
北京天壇醫院意識障礙外科主任何江弘在為患者做治療。醫院供圖
走進這間診室的患者家屬都明白，意識障礙不是立刻就能痊愈的疾病。何江弘告訴健康時報記者，自病區成立以來，每年收治進病房的患者有200～300位，但實際上，何江弘一人一年的門診量就有2000～3000人。
能夠收進意識障礙病房的患者有著嚴格的標準：生命體征穩定，患者的意識有了初步恢復跡象，如視物追蹤、手腳出現自主性的摸索；無需呼吸機進行輔助呼吸；或在昏迷3個月後，經常規康復仍未清醒，計劃進行手術治療的患者。
何江弘囑咐患者家屬要多給意識障礙患者補補課：「高壓氧是不是做滿了20到30次？眼睛是不是能主動追著人跑？捏玩具10次能做對幾次？意識狀態太差時，促醒幾乎是沒有意義的。狀態太差的時候，高壓氧、經顱磁等手段都要用起來。」當患者已經挺過了急性期的種種生命闖關，意識初步恢復後，他們就握住了透過手術醒來的一線希望。
從昏迷到康復，促醒彌補了長期缺失的一環
意識障礙病房最重要的任務，是抓住患者醒來的時機。因為慢性意識障礙患者的特殊性，治療並非立竿見影，職業帶來的成就感，往往回饋得緩慢，而那些進步尤為明顯的患者，是他們在意識障礙這條路上摸索到的驚喜。
陳同玉（化名）就是被意識障礙病區醫護們共同記住的一個驚喜。2022年4月，69歲的她因腦出血陷入意識障礙，在內蒙古接受手術後，意識和肢體活動正常。但是，不到一周的時間，就突發了第二次腦出血，這次手術只挽留了她的生命，意識卻被深深鎖進了她的身體裏。
2022年8月22日，陳同玉迎來了屬於自己的時機。她入住北京天壇醫院意識障礙病房接受了脊髓電刺激（SCS）促醒手術，之後的每一次隨訪都讓醫生們喜悅：兩周後出現摸索反應、兩個半月後自主進食、9個月後與家人一起外出就餐；17個月後，陳同玉久違地拿起筆，在紙上一筆一畫，用書寫重新與這個世界建立起聯結。
「醫學的進步，一方面是因為有了新的技術和工具，另一方面，正是因為臨床探索和需求，這個學科才得以被關註、被理解。」在意識障礙領域行走多年，何江弘牢牢記得每一次進步的節點。1997年，何江弘開始嘗試為意識障礙患者做促醒。當時，只能借助腦深部電刺激（DBS）手術，但因為缺乏個人化的靶點，甚至不知道這種手段對哪類患者是有效的。
為了挑選更合適的病人，他意識到，需要更健全的檢測方法，多模態腦功能檢測手段被逐漸套用於患者檢測。2000年後，脊髓電刺激（SCS)、重復經顱磁刺激（rTMS)、經皮直流電刺激（tDCS）等手術手段日漸豐富，而能夠讓患者實作表達輸出、協助患者訓練的腦機介面，在2019年至2020年病區成立前逐漸發展，方興未艾。
這些手段，構成了何江弘口中意識障礙患者治療的三大支柱：早期借助功能性磁共振和正電子發射斷層掃描（PET）等多模態腦功能檢測，評估病人情況；電刺激、磁刺激等神經調控技術，能夠增強意識沖動及腦電活動，用於恢復病人意識；後期輔助的腦機介面等方式，則能夠讓患者達到輸出的目的。
「意識障礙病區成立前，患者從重癥監護室推出來，往往直接交給康復科。但如果病人長期處於昏迷狀態，康復幾乎無從開展。促醒正好彌補了昏迷與康復中缺失的一環。」何江弘介紹，意識障礙科能夠做到的促醒，在昏迷和康復之間架起了橋梁，治療的每一環都緊密咬合起來：重癥科讓患者從不活到活，意識障礙科讓患者從不醒到醒，康復科則讓患者從不動到動。
從蘇醒到提升生活品質，康復之路很長
成功實作患者從不醒到醒的巨大跨越後，新的問題困擾著何江弘：植物人醒過來了，但他們仍然是重度殘疾。不能說話、不能下床，只能聽明白話，動動眼、動動手指，從提升生存品質的根本目標來看，是否真的有意義？如果這種意義還太過微小，要怎樣才能幫助這些病人真正說出話或者走起來？
由於大型綜合醫院的床位條件限制，促醒成功後，語言和運動功能的恢復就需要由具備一定條件的康復醫院或康復專科接續來做。
2022年3月22日，北京天壇醫院醫聯體醫院——北京豐台康復醫院接診了第一例從何江弘團隊轉診而來的意識障礙患者。兩年多的時間，植物狀態、微意識狀態的轉診患者數量一再累積，截至2024年5月，該院接診的慢性意識障礙患者數量已達到205例。
北京豐台康復醫院院長劉繼霞把北京天壇醫院意識障礙病區稱為意識障礙患者治療的「上遊」，而他們擔當的角色則是康復的「下遊」。上下打通後，才能讓意識障礙患者接受到完整和全面的促醒治療。
26歲的程浩宇（化名）就是因高血壓腦出血在何江弘主任病區接受脊髓電刺激促醒手術後，轉入豐台康復醫院的。促醒手術後，意識水平得到了迅速提高，最開始是能追視身旁的人，他的眼睛緊緊跟著在病床邊忙前忙後的媽媽看。
5月20日，北京豐台康復醫院，醫生正在偵錯腦機介面機器，患者需根據提示，完成「抓蝴蝶」的動作。劉靜怡攝
康復方案包括物理療法、作業療法（包括多感官刺激）、吞咽康復、呼吸康復、認知康復，還結合了藥物、針灸、經顱磁刺激、眼動訓練和腦機介面等。每一次微小的提升，都將最終促進被鎖住意識的喚醒。
程浩宇身上展現的微小進步讓每個康復醫生都感到振奮。一周後，原本無法自主活動的雙手慢慢可以張開了，他能夠在媽媽的指導下比劃手指，「說一比一，說二比二，說五比五」，簡單的加減法也可以運算自如了。
經過反復訓練和康復，早期治療被迫切開的氣管也成功封閉。兩周後，他能夠簡單發聲了。浩宇媽媽跑到管床大夫面前興奮地說：「浩宇剛剛喊媽媽了！」「浩宇能喊媽媽了！」
時隔二十多年，這聲「媽媽」和他尚在繈褓中牙牙學語時喊出的那聲，同樣珍貴。
為了加速患者意識恢復的進度，在北京天壇醫院醫生團隊的指導下，康復醫生們一方面運用多種新型腦機介面裝備，訓練意識障礙患者的意識輸出及患者主動參與的肢體康復，另一方面，透過激發他們的興趣愛好作為意識活躍的突破口，增強患者的參與度。
6床的患者能看之前最喜歡的遊戲直播了，還會朝一旁的父親眨眼睛表示高興；3床患者已經能夠習慣性拿起梳子，把頭發一遍遍向下理順；5床的患者則戴著腦機介面裝置在訓練「抓蝴蝶」……
「抓蝴蝶」遊戲螢幕上，紛飛的藍紫色蝴蝶在花叢間撲閃，腦中運動想象區域傳遞的腦電訊號透過頭皮采集器傳導到手臂，想象的閾值突破60時，氣動手套被驅動，一只蝴蝶被牢牢握在患者的手心上。紛飛的蝴蝶們被無數次握住、放開，那些被鎖住的意識也在一點一點，重新回到「植物人」的軀體中。
參考資料：
【1】Yang Y, HE Q, Xia X, et al. Long- term functional prognosis and related factors of spinal cord stimulation in patients with disorders of consciousness. CNS Neurosci Ther. 2022;28:1249-1258.
