我的鄰居叫小胖，他沒什麽特別愛好，就是特別能吃，尤其喜歡辛辣食物，可謂無辣不歡，所以從小長得比同齡人大了一圈。這不剛剛碰上春節，小胖又到了每逢佳節胖三斤的時候，過年期間放縱了一把，每天大魚大肉，結果痔瘡突然加重，疼得小胖坐也不是站也不是，於是趕緊到醫院找到了我。
當他把自己的難言之隱告訴我以後本來還以為我會調侃他一番，沒想到我一點調侃他的心情也沒有，反而露出了一臉愁容。小胖見我這表情，很是不解，立即說到，咱倆可是發小，你是麻醉醫生，我這疼得不行了，你可得幫我想想辦法，不能嫌棄我。於是我很嚴肅得對他說出了一個麻醉科醫生面對小胖的顧慮：
小胖身高160cm，體重110kg，BMI：42.97，屬於3級肥胖。
小胖痔瘡需要手術治療，痔瘡手術多采用腰麻，骶管麻醉，硬膜外麻醉或者全身麻醉，我院痔瘡手術多采用骶管麻醉，骶管麻醉就是將適量局麻藥註入骶裂孔阻滯骶神經產生局部麻醉的效果，具體註射部位見下圖，為什麽肥胖患者會讓麻醉科大夫如此焦慮呢？
最新數據顯示：2022年中國女性肥胖率升至7.8%，男性肥胖率升至8.9%。很多呈現出「中心型肥胖」，隨之而來的是代謝紊亂發生率增高。腰臀比：男性>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的強預測指標。肥胖患者多合並代謝症候群，此症候群會導致高血壓、肺動脈高壓、心律不整、心肌病、動脈粥樣硬化、心肌梗死、腦血栓等。肥胖患者高血壓的機率比瘦者高3~6倍。肥胖是心衰的獨立危險因素，心律不整的發生率增加，房顫發生率增加1.5倍，心源性猝死的發生率也明顯增加。
那麽，肥胖又是如何影響麻醉的呢？肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運動，進而導致功能殘氣量降低、區域性肺不張和肺內分流增加，肥胖患者麻醉後功能殘氣量減少50%，這會導致患者耐受缺氧的能力下降。由於脂肪堆積、肺血管容量增多導致肺順應性降低，氣道阻力增加。通俗的講就是呼吸更費勁，少數病態肥胖患者根本無法躺平，仰臥位可導致致死性的心肺功能衰竭，稱為肥胖仰臥位死亡症候群。
肥胖患者睡眠時反復出現部份或完全的上呼吸道梗阻，頻繁出現呼吸暫停和低通氣，即使是輕度鎮靜也可引起此類患者氣道完全塌陷和（或）呼吸暫停。長此以往，就會導致肺動脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭，肥胖患者脂肪肝和膽囊及膽管疾病高發，肥胖女性術後靜脈血栓發生率是體重正常者的10倍，圍術期感染發生率增加，稱為肥胖炎性症候群。骨關節炎和退行性關節病趨勢與肥胖的流行密切相關，此類患者手術時需特別關註。
約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應做好困難氣道的準備。若患者存在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度< 95%； ②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息時伴有喘息；④血清碳酸氫鹽 > 27 mmol/L，需考慮呼吸系統疾病，並且立即行動脈血氣分析。如動脈二氧化碳分壓高於45mmHg，提示麻醉風險很高。
所以，對於每一位肥胖患者，麻醉醫生術前都會進行全面系統的術前評估，重點放在呼吸系統、氣道及心血管系統的評估，著重辨識睡眠呼吸暫停症候群和血栓風險高的患者。術前常規進行減肥手術死亡風險分層 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)評分， 4分~5分患者圍術期必須密切監測。
減肥手術死亡風險分層評分量表
此外，肥胖患者由於體表脂肪過多，靜脈穿刺困難機率增加，體表骨性標誌很難觸摸，局部麻醉定位困難，麻醉失敗率增加，而全麻困難氣道的風險較高，必須要高年資麻醉醫師才能處理。麻醉藥的選擇，用量，術中輸液量，呼吸參數的調整，術後麻醉復蘇等方面都需要特殊考慮，聽我這麽一說，小胖似乎更加焦慮了。
作為小胖的發小，我一邊安慰他，一邊請教科室高年資老師，一起為小胖制定了麻醉計劃，最終經過討論，我們決定小胖的手術采取超聲引導下骶管麻醉，成人骶裂孔頂點前後徑約5mm左右，小於3.7mm將出現定位穿刺困難，約2-3%患者骶裂孔閉合，肥胖患者穿刺定位難度可想而知，不過在超聲引導下，這個問題就迎刃而解了，當我們順利的將局麻藥註入骶管，十分鐘後評估麻醉效果滿意，大家總算松了口氣，最終手術順利進行。
術後外科大夫不停的叮囑我，一定要監督小胖減肥，不僅我們嫌棄他，外科醫生遇上這類病人也會心裏捏一把汗。所以，為了自己的身體健康，朋友，請一定要管住嘴，邁開腿。
四川省宜賓市第二人民醫院麻醉科 王昌松
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