骨痛多年治療無效，沒想到「罪魁禍首」竟是這種藥物！

2024-03-17健康

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一文了解

撰文丨邊平達

半年前，門診來了一個七旬王阿姨（化名）。王阿姨體型消瘦（身高1.64公尺，體重41公斤，體重指數僅為15.24），依靠助行器行走，一進診室就說：「疼死了！我不想活了！」

這是怎麽一回事呢？

求醫八年，疼痛卻逐漸加重

王阿姨年輕時身材姣好，1公尺65的身高，體重50公斤左右。

約在八年前，王阿姨發現自己逐漸消瘦，懷疑是「生了腫瘤」，便到當地某三甲醫院就診。但經過全身檢查（包括骨髓穿刺）後，醫生未發現原因，也未作處理。當時血生化檢查示堿性磷酸酶正常（105U/L），但血磷偏低（0.79mmol/L，參考值0.96～1.62）。

約在四年前開始，除了體重進一步下降外，王阿姨出現髖部疼痛，夜間常「吊腳筋」，不能久立，並出現行走障礙。三年前開始，王阿姨行走障礙進一步加重，外出時需要依靠助行器。

曾多次到當地多家醫院就診，腰椎磁共振檢查示：「腰2/3、3/4、4/5椎間盤變性、膨出，腰5/骶1椎間盤變性、突出」，多次抽血測血生化示堿性磷酸酶增高（最高為294U/L）（參考值50～135），血磷下降（0.70mmol/L左右）（參考值0.80～1.60）。曾經服用過活血化瘀的中藥、中成藥，但效果都不明顯。

二年前，王阿姨去當地某醫院就診，雙能X線吸收法（DXA）骨密度檢查示骨質疏松（其中腰椎1-4骨密度T值為-4.5、全髖部T值為-4.6）。醫師予片（70毫克，每周服用1次）抗骨質疏松，但王阿姨連續服用6個月後，髖部疼痛沒有明顯緩解。

疼痛未除，骨折又反復出現

一年前，王阿姨在無明顯誘因下出現難以忍受的雙側肋部疼痛，不能翻身，不能穿衣，甚至不敢大聲說話，覺得「生不如死」。外院DXA骨密度復查發現腰椎1-4骨密度上升（T值為-3.5），而全髖部骨密度下降（T值為-5.0）；胸部CT+肋骨重建示：「左側第5、7肋骨，右側第8肋骨新近骨折，右側第3、5、9肋骨陳舊性骨折」。

半年前，我院門診血生化檢查血磷為0.63mmol/L（參考值0.81-1.51），堿性磷酸酶為133U/L；骨代謝標誌物檢測示骨質遺失快（其中I型膠原羧基端肽β特殊序列為838.8pg/ml，參考值＜573），而25-羥基維生素D（31.57ng/ml）和副甲狀腺素（31.9pg/ml，參考值15.0-65.0）水平正常；胸腰段磁共振示椎體呈雙凹變。

追問病史，發現王阿姨有慢性B型肝炎病史30年，11年前開始服用（每日10毫克）抗病毒治療至今。結合臨床癥狀和檢查，考慮王阿姨長期骨痛、行走障礙、反復骨折的原因，是因為長期服用阿德福韋酯導致低磷骨軟化癥。故立刻停止服用阿德福韋酯片，改用片抗病毒治療，並服用膠丸（每日0.25～0.50微克）和碳酸鈣D3片（每日1片）。

王阿姨在接受上述治療後，血磷逐漸上升（3個月時復查血磷為0.82 mmol/L），骨痛逐漸緩解，活動能力持續改善。近期來門診復診，血磷已恢復正常（1.12mmol/L），骨痛基本消失，而且行走時已不需要助行器了。

阿德福韋酯可引起低磷骨軟化癥

近年來發現，長期服用阿德福韋酯可以損害腎臟近曲小管功能，導致包括磷酸鹽在內的多種物質的重吸收減少，由於血磷低下，導致新形成骨骼基質不能正常礦化，從而誘發骨痛、行走障礙，甚至反復骨折[1]。國內有學者對243例慢性B型肝炎患者服用後平均隨訪3.8年，發現49例（20.2%）出現低磷血癥[2]。

在王阿姨八年求醫過程中，之所以一直未找到病因，主要是因為醫生對血磷降低缺乏應有的警覺[3]。與血鉀、血鈉和血鈣相比，血磷常常被人們所忽視，其實血磷作為一種基本元素，在人的生命活動（特別是在骨骼的發育和礦化）中起著重要作用。磷是骨骼羥基磷灰石的構成組分之一，磷含量不足時，羥基磷灰石形成障礙，從而導致骨軟化。

由於骨骼礦化障礙，在接受DXA骨密度檢查後，可發現患者骨密度比同齡人低，但DXA骨密度檢查不能區分低磷骨軟化和骨質疏松癥。與骨質疏松癥患者不同，骨軟化癥患者在接受抗骨質疏松藥物（如）治療後，骨密度不會出現明顯升高，疼痛等癥狀也不會明顯緩解[4]。

因此，長期（特別是3年以上）服用阿德福韋酯的慢性B型肝炎患者，應註意定期隨訪，如出現血磷下降、堿性磷酸酶異常升高，或出現長期骨痛、行走障礙，就應考慮是藥物阿德福韋酯所致，需及時換用其他抗B肝病毒藥物[5]。