診斷膿毒癥：我們的現狀和未來展望
重癥行者轉譯組
膿毒癥的診斷仍然存在問題。病原體常常無法辨識，失調的宿主反應也沒有特異性。血液培養通常需要數天時間才能得出結果，即使如此，約 90% 的培養結果仍為陰性，有時盡管臨床上有確鑿的膿毒癥證據。標準的宿主反應生物標記物，如 C 反應蛋白 (CRP)、降鈣素原 (PCT) 和白血球計數是常規使用的，但這些標記物的鑒別力不夠，而且缺乏特異性。這在重癥監護室（ICU）環境中尤其具有挑戰性，因為許多患者都有潛在的無菌性炎癥，而無菌性炎癥可與膿毒癥的臨床和實驗室特征非常相似。盡管多年來出現了多種新的膿毒癥生物標誌物，但還沒有一種生物標誌物能持續優於標準，從而得到廣泛套用。
過去，血液培養可透過更快的抗原檢測來增強對肺炎球菌和軍團菌等特定微生物的檢測。聚合酶鏈式反應 (PCR) 組合越來越多地用於檢測血液、肺液、尿液、腦脊液和其他樣本中的一系列常見微生物。這些試劑盒針對某些公認的致病微生物並無不合理之處，而且可檢測微生物的數量也在逐步增加。檢測結果可在幾小時內送達，甚至可直接從血液中檢測，而無需延遲從陽性培養物中取樣。
人們越來越認識到，將有害的病原體與無害的共生菌二元分離的做法過於簡單。許多 "中間 "生物也會引起感染，可能導致膿毒癥，尤其是在免疫抑制患者中。遺憾的是，標準培養技術並不能輕易檢測出這類生物。其他技術可以辨識更多的微生物。在一項針對 ICU 疑似膿毒癥患者的歐洲多中心研究中，28%（n = 173）的患者可直接從血液中鑒定出病原體，而血液培養陽性的患者僅占 9%（n = 55）。
元基因組新一代測序（mNGS）是一種最新的創新技術，可檢測樣本中的所有核酸片段。這些片段被同時測序、分析並與參考資料庫進行比較，以確定存在的任何生物 DNA，包括細菌、真菌、病毒和寄生蟲，且與分類無關。最近對呼吸道和血液樣本的研究表明，這項技術具有臨床潛力，可顯著提高診斷率。當然，這種元基因組方法也有其缺點和挑戰，包括成本問題、實驗室工作量、獲取結果的時間和數據解讀，尤其是在非無菌樣本中。經常會發現來自多種生物的 DNA，那麽我們如何量化每種生物的相對重要性，並確定哪些生物需要使用抗生素？氣管插管、氣管切開甚至刷牙後都會出現一過性菌血癥；DNA 血癥將更為普遍，並可能鼓勵過度使用抗生素。此外，DNA 的存在並不意味著細菌具有活力。
化學發光和拉曼光譜等快速（甚至超快速）抗菌藥物敏感性檢測技術也即將問世，可在幾小時內得出抗菌藥物敏感性結果。這些功能性 "表型 "檢測將比抗生素耐藥性基因的鑒定更可靠，目前已鑒定出 2600 多個抗生素耐藥性基因，但能測量到的卻很少。可以說，這些資訊比知道確切的屬或種更有臨床意義。
最近的一篇系統性綜述描述了三分之一因膿毒癥入院的患者在入院前一周曾被醫護人員診治過，但並未被認為病情嚴重到需要住院治療的程度。及早發現這些病人並對他們進行先期治療不是很好嗎？同樣，對於手術或化療後因感染而病情惡化的患者，也可以采取積極的治療措施。最近的一項多中心研究發現，一小部份宿主反應基因轉錄本可在臨床癥狀出現前三天準確預測術後感染和膿毒癥。這一發現需要在不同的患者群體中進行前瞻性驗證，但它強調了一個事實，即感染和膿毒癥很少在數小時內發生，而是在數天內醞釀，這為癥狀前診斷和早期針對性幹預提供了機會。
一個有吸重力的解決方案是將生物體檢測與宿主反應的同步轉錄組（或其他）分析聯系起來。最近的一項研究確定了 99% 的培養陽性膿毒癥病例，並預測了 74% 的疑似膿毒癥病例和 89% 的不確定膿毒癥病例 。可以想象，每日篩查可以在無癥狀的情況下發現即將發生的膿毒癥，並確定感染的病原體。這無疑是一個很有吸重力的想法，但要使這種檢測在經濟和後勤上可行，還需要降低成本和實作自動化（可能是護理點）。必須評估並行非感染性炎癥病因（如近期手術或創傷）的混雜影響（圖 1）。
圖 1 擬議的膿毒癥未來診斷路徑
鑒於對病原體接觸的免疫反應（調節和失調）的復雜性，以及人們認識到膿毒癥症候群中存在各種生物 "亞表型 "特征，單一靶標生物標誌物不太可能大幅超越我們老朋友的診斷能力。不過，這些生物標記物可以作為一種治療手段，用於辨識適合特定宿主反應調節療法的患者。多標記方法將更好地描述高度個人化（和不斷變化）的宿主對感染的失調反應。這些指標可以基於實驗室或（最好）基於護理點的檢測方法，並可能透過補充生理檢測結果得到增強。這些分析小組還可以在確定可能對幹預措施產生積極反應的患者方面發揮重要作用，然後可以對幹預措施進行調整以達到最佳效果。太多假定的治療方法都失敗了，但我們是應該責怪幹預措施呢，還是應該責怪在不知情的情況下加入了無反應甚至陰性反應者？
總之，未來非常光明，一些令人印象深刻的技術正在開發中。未來幾年，這些技術將在經濟性、可及性和易用性（包括提供快速周轉的護理點）方面越來越具有競爭力。然而，任何此類新技術的成功套用都必須證明其臨床和成本效益，最關鍵的是必須改變臨床醫生的行為。不信任或訴訟焦慮將減少甚至阻礙其在主流臨床實踐中的套用。
