醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
艱難梭菌（CD）是艱難梭菌感染（CDI）的病原體，是醫療保健相關感染的最常見原因。CDI 的嚴重程度不同，從輕度腹瀉到嚴重的並行癥，如假膜性結腸炎、腸梗阻、包括休克在內的膿毒癥、巨結腸和死亡。目前抗菌藥物是治療 CDI 的首選方法，但是復發率較高，導致住院患者的死亡絕對風險增加，也增加了致命性嚴重並行癥的發生率。關於復發性 CDI 的治療和預防，一起來了解一下吧！
復發性 CDI 的治療
復發性 CDI 分為癥狀復發和初始感染治療後8周內 CDI 檢測陽性。後續復發的治療取決於先前感染的次數和時間以及 CDI 的嚴重程度指數。
對於經標準口服萬古黴素治療後出現首次 CDI 復發的患者，可采取萬古黴素逐漸減量配合脈沖給藥方式治療、標準的10天療程的非達索黴素治療或采取用延長和脈沖給藥的非達黴素治療。如果最初使用標準的非達黴素或甲硝唑治療，則建議對復發性 CDI 采取逐漸減量和脈沖口服萬古黴素治療。萬古黴素逐漸減量方案: 125 mg，4 次/d，10 ～ 14 d；125 mg，2 次/d，7 d；125 mg，1 次/d，7 d；125 mg，1 次/2 ～ 3 d，2 ～ 8 周。非達黴素延長和脈沖給藥方案：200mg，2次/d，連用5天；隨後 200mg，每隔一天用藥，20天。
對於不止1次的復發性 CDI 患者，治療方案包括非達黴素、逐漸減量配合脈沖給藥萬古黴素，或標準萬古黴素治療後使用利福昔明400mg，3次/d，持續20天（後者證據品質低）。在考慮使用利福昔明時考慮耐藥模式很重要。
復發性 CDI 的預防
1.感染控制
建議采取感染控制策略，包括隔離感染患者、使用防護服和手套以及用肥皂水洗手，防止 CD 傳播。建議在癥狀消除後隔離接觸者48 h，如果采取了適當的感染控制措施，機構內的 CDI 率仍然很高，則可以考慮長期接觸預防措施直至患者出院。不建議隔離無癥狀定植個體。此外，改善抗生素管理，適當使用抗生素，減少高風險抗生素的使用，也有助於控制 CDI 的發病率。
2.藥物治療
對於 CDI 復發風險高的患者，在接受全身性抗生素治療的同時，口服萬古黴素可作為二級預防，在全身性抗生素治療結束後5天給予。對於不能接受糞菌移植（FMT）或需要慢性全身性抗生素治療的復發性 CDI 患者，可考慮長期口服萬古黴素125 mg /天。需要進行進一步研究來確定非達黴素在二級預防中的療效，並進一步評估多重耐藥感染的風險。
3.Bezlotoxumab
CD 產生的兩種外毒素 A 和 B 是造成結腸黏膜損傷、癥狀嚴重和復發風險的原因。Bezlotoxumab（貝洛托舒單抗）是一款新型的人源單複制抗體，可以和艱難梭菌毒素B結合，產生中和作用。FDA已經批準 Bezlotoxumab 用於降低 CD 的復發風險，適用於高危或既往 CDI 復發≥2次的患者。對於復發風險較高的患者，可考慮使用 Bezlotoxumab 預防復發。需要註意的是，bezlotoxumab雖然沒有使用的絕對禁忌證，但對於有 III 級或 IV 級充血性心力衰竭病史的患者需要謹慎使用。
4.糞菌移植（FMT）
FMT 是將健康供體的糞便微生物移植至患者的胃腸道，進而恢復腸道微生物群。推薦第2次或多次復發 CDI 的患者接受 FMT 治療，以防止再次復。對於初次進行 FMT 後8周內復發 CDI 的患者，則建議重復進行FMT。
FMT應在抗生素治療停止後進行，其副作用包括最常見的腹部不適以及其他輕微的胃腸道癥狀（如惡心、腹脹）、發熱和感染，罕見的嚴重不良事件包括菌血癥、內鏡相關並行癥或死亡。總體來說，FMT 已被證實是一種安全有效的減少 CDI 復發的策略或作為難治性疾病的挽救性治療方法。
5.活體生物藥
FDA最近批準了兩種新的活體生物藥，用於18歲以上成人 CDI 復發的預防。第一種為基於微生物群的活性生物治療藥物REBYOTA（RBL），透過單劑量直腸給藥的方式，促進恢復消化系統中的細菌平衡，適用於個體完成針對復發性 CDI 的抗生素治療後使用。另一種為口服糞便微生物藥物 VOWST（VOS），是一種含有孢子的膠囊制劑，給藥方案是每天口服四粒膠囊，連續三天口服。
參考資料：
1.Clarke LM, Allegretti JR. The epidemiology and management of Clostridioides difficile infection-A clinical update. Aliment Pharmacol Ther. 2024 Mar 27. doi: 10.1111/apt.17975.
2.Kelly CR, Fischer M,et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021 Jun 1;116(6):1124-1147. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278.
