在由國家衛健委組織的2023年度中國現代醫院管理典型案例評選中，【京山市探索鄉村醫生綜合賦能，打通鄉村醫療衛生服務最後一公裏】入選全國緊密型縣域醫共體建設典型案例。
當下湧現出不少各具特色的醫共體模式，在湖北省京山市人民醫院院長葉霖看來，「京山模式」的特點在於透過省市縣鎮鄉村一體化，實作了從技術到人才輸出一貫到底。而資訊化在其中起到了關鍵作用。
全縣第一例基層溶栓獲得成功就得益於此。2022年10月，在京山市人民醫院遠端指導下，羅店鎮衛生院胸痛救治單元成功溶栓救治一名急性心梗患者。在此次39分鐘的緊急救治過程中，借助遠端心電平台，實作了市-鎮兩級聯動、無縫銜接。
事實上，從羅店鎮開車到京山市人民醫院大概40分鐘。在以前，從入院到溶栓要1個半小時以上的時間，很多患者可能因此錯過了最佳搶救時間。「這背後離不開醫共體的技術賦能和人才下沈。」葉霖說。
記者丨趙鑫娜
湖北省京山市人民醫院院長葉霖
01
技術關口前移
「張主任，上午能幫我遠端會診下嗎？」2023年9月5日上午，三陽鎮三道河村的鄉村醫生李先玉利用掌上超聲裝置發來會診請求。京山市掌上超聲診斷中心主任張曉偉立即響應了需求。
患者程某（化名）5天前從樹上不慎跌落，左側胸部摔傷，疼痛感不僅沒有緩解，9月5日又加重了，於是當天9點左右，他到村衛生室做檢查。
了解情況後，張曉偉開始指導李先玉使用掌上超聲裝置對患者進行檢查。超聲機器掃描的部位直接呈現在診斷中心的電腦上。
經遠端會診，張曉偉初步診斷其為「腹腔積液10.0cm，脾腫大，脾內多發無回聲區（其中一個大小0.6x0.8cm）」，並給出診斷意見「脾破裂伴大量腹腔積血。」然而，患者及家屬對此持懷疑態度，又恰逢秋收農忙，就診意願不高。
考慮到脾破裂大出血有生命危險，李先玉、張曉偉連同京山市醫共體辦公室主任郭晨霞多次與家屬溝通，最終取得了家屬的同意。
當天下午16點，患者由120接入轉至市人民醫院普外科就診。全腹部CT提示：脾臟破裂，腹腔及盆腔積血。普外I科主任黎發家立即率領科室團隊在全麻下行腹腔鏡全脾切除術，術中發現出血量已達1700ml，輔助自體血回收。手術圓滿成功，術後患者恢復良好。
這是京山市2022年9月入選全國「鄉村醫生綜合賦能行動」五個試點城市之一以來，透過掌上超聲為偏遠鄉村百姓提供便利醫療服務的一個典型案例。
事實上，透過「鄉村醫生綜合賦能行動」，京山市醫共體從醫療裝置、醫學知識、服務平合、執行機制、綜合診療等方面，對鄉村醫生賦能，進一步打通鎮、村醫療衛生服務「最後一公裏」。其中，掌超成為京山市醫共體技術賦能基層的一大特色。
從2020年起，在醫共體資訊一體化基礎上，根據鎮、村醫療裝置實際需求，建立了掌上超聲網路服務平台。目前購置了80台掌上超聲裝置，免費配發到 15個鎮（區）衛生院及45個村衛生室。
同時，制定了京山市鄉村醫生綜合賦能行動掌上超聲培訓方案，對實際使用者開展專題培訓。第一批超聲裝置基本操作培訓近25場次，線下線上超聲診斷技術培訓近20場次；第二批對40名村醫開展培訓，2023年底所有掌超均正常投入使用。此外，定期邀請上級醫院專家到市人民醫院授課，適時組織鄉村醫生免費來院學習。
借助掌上超聲裝置，村民在家中就可以做超聲檢查。掌超中心目前已完成檢查13700余例，會診近10000余例，村醫首診發現問題轉診至中心復診的病例189例。
技術賦能基層的另一有效手段是移動CT。2022年1月初，京山市人民醫院引進了所在的荊門地區首輛客車型車載CT，根據京山市各鎮村居民常見病種特點與需求，每周定時「發車」前往部份鄉鎮衛生院，為住院患者及當地老百姓提供「上門服務」。
羅店鎮馬嶺村的江大爺（化名）是首批受益的群眾之一。他有段時間總感覺頭疼、腰疼。在得知每周四車載CT會到羅店鎮衛生院「站崗」之後，便預約了1月27日上午9點的檢查。
剛進衛生院，江大爺看到院裏停了輛標有「京山市人民醫院車載CT」的大巴。車旁引導的醫護人員告訴他，這是車載CT，檢查就在車上做。
這讓江大爺有些驚喜，他想，既然市人民醫院的車載CT都開到「家門口」了，不如做個全身檢查。
沒等幾分鐘，就輪到了江大爺。這次檢查，他一共做了頭顱和腰椎兩個部位，檢查結束後半個小時出了結果。當天和江大爺一起做CT檢查的，還有20多名羅店鎮居民、衛生院住院患者。
「以前鄉鎮衛生院都沒有CT裝置，尤其是像羅店、宋河、永漋、三陽、坪壩等偏遠鄉鎮的群眾來說，做CT檢查要用一個小時左右的時間去縣裏。」在羅店鎮衛生院放射科主任喻峰看來，車載CT下鄉，可以說解了燃眉之急，不僅節省了老百姓的交通成本、時間成本，還有利於分級診療落地。
截至目前，移動CT下鄉服務4500余人次，成為京山區域流動的健康體檢車。另外，區域醫學檢驗中心、區域醫學影像中心、區域醫學病理中心的建立，推動了優質資源下沈基層，基本解決了基層專業人員缺乏、裝置設施落後，以及可開展計畫嚴重不足，病理標本無序外送等問題。
如今，基層醫院共發放檢驗報告170000余份，檢驗計畫增加8倍。醫學影像診斷報告累計74000余份，急診發送速度30分鐘，平診則需２小時。發放病理診斷報告累計4000余份。
02
賦能基層人才
與技術關口前移相比，在人才問題的解決上，京山市醫共體進行了較長時間的探索與思考。
葉霖介紹，以往吸引人才來基層醫院，主要是透過編制。而在爭取編制的過程中，他意識到，把人才引進來只是第一步，要想真正把人留住，有編制還不夠。
這些年，京山市醫共體嘗試透過打造適合人才發展的平台，讓基層人才更有用武之地。
首先是制定並落實基層人才培訓計劃。具體來說，基層醫院所有專技人員3年內完成到龍頭醫院免費輪訓200余人次。龍頭醫院每月組織本院專家進行網路教學60余次，培訓1500人次，共享基層常見病、多發病的診療常規。基層醫院與龍頭醫院同步進行繼續教育管理,實行學分制管理。龍頭醫院邀請上級醫院專家授課，基層醫院人員同堂學習。「其中遠端培訓平台發揮了重要作用。」葉霖說。
同時，根據基層就醫需求，選派專科專家到基層坐診、巡診、教學查房，面對面解決基層患者和醫生的實際問題。
提升技術之外，還制定了相應機制鼓勵基層人員把服務做好，把業務做強。
比如，醫共體鼓勵鄉村醫生在網路服務平台上即時上傳超聲影像，超聲診斷醫生開展線上搶單有償服務。具體而言，診斷中心聘用鄉村醫生，根據影像品質，每例給予20～80元績效，對首篩陽性、復診、住院治療形成閉環的，每例給予380元績效。如果影像品質不合格，或者培訓不過關，需要再次接受培訓。這樣就形成了一個提升技術的閉環。
此外，還開展了優秀鄉村醫生超聲診斷技能競賽、鄉村醫生服務典型案例評選、優秀鄉村醫生評選等活動，對於獲獎者，每人給予2000元獎勵。透過樹立榜樣，充分調動廣大鄉村醫生提升水平的積極性。
自2018年，京山市醫共體建設以來，縣域內首診率從88%提升到2023年的超97%，基層醫療機構門急診人次占比由36%上升至2023年的66%，出院人次占比由28%上升至2023年的近40%。龍頭醫院向上級醫院轉診人次由2018年的4567人次下降到2023年的924人次，轉診率由12%下降至2%。京山市三、四級手術占比由49%上升至2023年的61%。
