LC常見並行癥-只要你是普外科醫生，你就不能避免膽道損傷問題

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決不能掉以輕心！

導讀

膽管損傷是LC術後嚴重並行癥之一，是患者生活品質下降和引起醫療糾紛的重要原因。黃誌強院士曾經說過：「只要你是普外科醫生，你就不能避免膽道損傷問題。」據文獻報道，開腹膽囊切除術膽管損傷發生率在0.1%～0.5%之間，而LC膽管損傷的發生率在0.5%～3.4%之間。

膽管損傷，是LC中最嚴重、可怕又十分常見的並行癥，若在術中未及時發現處理，會導致膽汁性腹膜炎，後期轉為化膿性腹膜炎，危急生命。

一般認為，膽道解剖結構顯露不清、術者經驗不足以及膽道解剖結構變異是膽道損傷的主要原因。

有研究表明：三分之一以上的術中膽道損傷與腹腔鏡下膽道結構顯露不清有關，術中將膽總管或肝管誤認為膽囊管是最常見的損傷。

其他原因包括：對於膽囊三角的解剖結構認識不足，不了解膽道局部解剖變異；術中出血較多導致術野不清，術者盲目鉗夾電凝導致膽管損傷等。

有以下幾種型別

1）膽管撕裂：常因術中牽拉膽囊過度，將膽囊管從肝總管撕下，亦或鈍性分離時將肝外膽管撕破，尤其是膽囊管結石嵌頓與膽囊管與肝總管匯合部時更易發生；

2）膽管穿洞：常因分離鉤刺破膽管或電凝灼傷膽管亦或剪斷膽囊管時不慎損傷所致；

3）膽管的部份或全部被鉗閉：常由於安放鈦夾位置失誤所致；

4）膽管橫斷：

5）繼發性膽管狹窄：在分離Calot三角時，過多使用電凝電鉤，應熱傳導作用造成的膽管壁修復增厚形成的膽管腔狹窄。

針對預防膽管損傷的10條金玉良言

1）面對將膽總管誤認為是膽囊管作橫斷的隱患，需要明確膽囊壺腹與膽囊管的交接部位（口訣：三管一壺腹），此部位解剖位置穩定，分離時從壺腹向膽囊管方向找出兩者變細的交接部位，充分遊離匯合變細部位的四周；

2）切不要盲目解剖Calot三角區的粘連，容易損傷右肝管和肝總管。如果此區域無間隙致密粘連就需要中轉手術，切不可「硬來」；

3）不要忽視電凝對肝外膽管的熱力灼傷，采取鈍性分離是更可取的選擇；

4）解剖Calot三角在術野不清晰時，遇到出血，及時吸出積血看清楚再下手，比盲目止血跟可取，以免損傷肝外膽管；

5）有分時離Calot三角不必向肝外膽管方向過多解剖，有時候過多最求「三管一壺腹」的清晰，常會向肝外膽管方向作過多解剖，會增加肝外膽管損傷的風險。可以透過漿膜或對三角內脂肪組織稍加分離即可清晰發現肝、膽總管；

6）安放膽囊管鈦夾時，首先註意肝總管與膽囊管匯合處上方夾角一定要有空隙（意味著肝總管壁不在其中）其次，鈦夾必須與膽囊管成直角。防止牽拉膽囊過度引起肝外膽管成角夾閉肝外膽管；

7）采用30°鏡相比0°鏡能更好現實Calot三角的內部結構；

8）掌握肝外膽管存在的解剖變異；

9）適當降低中轉手術標準，說白了就不要硬來，比如三角區明顯致密粘連、膽囊動脈出血較多、不能明確膽囊壺腹的形態以及膽囊周圍致密粘連；

10）術中行膽管造影能及早發現膽管損傷，如果發現膽囊內有造影劑充填，往往是患者存在副肝管的有力證據。

結語

綜上所述，LC雖說是一個常規手術，但也是一種潛在風險的手術，決不能掉以輕心。特別是術後膽管損傷，將會是醫生和患者一生的痛。為有效降低LC的術後並行癥，應註意嚴格掌握手術適應證，不要盲目追求手術方式；術前應對膽道系統可能變異有充分了解，術中細心、耐心操作，必要時中轉開腹，術後不斷總結手術經驗，提高手術技巧。

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本文來源： 世界微創醫學

責任編輯：四四

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