作者 | 康蒙
單位 | 河北燕達陸道培醫院
01
前 言
我們通常認為，標本離心後，分離後的血清/血漿呈白色渾濁或者乳糜狀態為脂血，嚴重的脂血標本會影響生化很多計畫的檢測，工作中遇到這種肉眼可見的脂血標本，我們會提高警惕，必要時會對標本進行處理後再進行檢測。但是高脂血癥有很多分型，並不是所有的高脂血癥標本都是渾濁或乳糜狀態，「清澈」的脂血對生化計畫的檢測影響很容易被我們忽視。
02
案例經過
某日稽核結果時發現一例異常離子的報告，血清鈉124mmol/L,嚴重低鈉血癥，用另一台全自動生化分析儀復查結果相差不大，患者標本（圖1左）生化儀檢測狀態為黃疸（+++），無血脂溶血。儀器執行正常，室內質控在控，排除了儀器的影響，我們立即聯系醫生詢問患者是否有低鈉血癥臨床癥狀，醫生表示目前患者狀態平穩，無明顯低鈉血癥表現。我們對結果產生懷疑。
圖1患者血清與正常血清對比
為探究離子檢測異常原因，我們檢視患者病歷顯示，患者女，35歲，主訴：診斷骨髓增生異常症候群1年，進行造血幹細胞移植後6月余，黃疸5月余，加重4天，臨床提示為移植物抗宿主病（GVHD）累及肝臟。生化常規及血脂的結果（表1和表2）顯示目前肝功能受損嚴重，血脂代謝異常，總蛋白降低，甘油三酯（3.06mmol/L）、總膽固醇(15.94mmmol/L)升高。是否是不渾濁的高脂血癥影響了離子檢測？怎麽才能獲得準確符合臨床的結果？
表1 患者常規生化結果
表2 患者血脂檢測結果
03
案例分析
我室離子檢測使用的是全自動生化分析儀，離子檢測方法是間接離子選擇電極法，此法由於「電解質排斥效應「對於高脂血標本檢測結果會偏低，常規處理渾濁的脂血標本我們都很熟悉，對標本進行了高速離心，離心後的標本取中間澄清部份再次上機檢測，基本會去除脂血的幹擾。但此標本高速離心後離子仍是低值，高速離心後的標本總膽固醇基本無變化。
按照以往工作經驗，嘗試對標本進行稀釋、加入聚乙二醇去膽固醇以及套用直接離子選擇電極法（血氣儀器）進行檢測，結果統計如表3
表3 不同處理方式離子結果
我們最終報告了直接離子選擇電極法所測得的離子數據，直接離子選擇電極法的優點是測定時不稀釋樣本，血清樣本直接接觸電極表面而進行測定，因其活度濃度直接與水相中濃度相關，不受水相在血漿中的比例影響，即排除了「電解質排斥效應」，結果真實可靠，也符合臨床情況。
聚乙二醇處理後高速離心再進行離子檢測，原理是聚乙二醇能夠沈澱膽固醇及蛋白類物質，當單純高速離心不能去除幹擾時，可以考慮此方法。2倍稀釋和5倍稀釋相比，後者雖然離子結果有所升高，但因為稀釋倍數大同時增加了誤差，結果不準確，所以稀釋比例要依據膽固醇濃度設定，此法不推薦用於此類標本，只能用於參考。
04
知識拓展
高脂血癥介紹
從臨床角度將高脂血癥分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥，以及低高密度脂蛋白膽固醇血癥。1967年Frederickson等用改進的電泳法分離血漿脂蛋白，將高脂血癥分為五型，即I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V型。1970年世界衛生組織(WHO)以臨床表型為基礎分為六型,將原來的Ⅱ型又分為Ⅱa和Ⅱb兩型，區別見表4，案例中的患者應屬於脂代謝紊亂IIb型，其發生原因可能是移植後GVHD累及肝臟造成肝功能低下所導致的脂代謝異常。
表4 高脂蛋白血癥WHO分型及特征
低鈉血癥癥狀
低鈉血癥是指血清鈉<135 mmol/L的一種病理生理狀態，與體內總鈉量無關（可正常、增高或降低），癥狀不一，從輕微到致命。低鈉血癥癥狀具有多樣性，與血鈉下降速度和程度、原發病相關。
血鈉在130 mmol/L以上時，極少引起癥狀；
血鈉在125-130 mmol/L時，只有胃腸道癥狀；主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經精神癥狀和可逆性共濟失調等；
當血鈉<110 mmol/L，可發生抽搐或昏迷；若血鈉在48小時迅速降至108-110 mmol/L，則可導致神經系統永久損傷或死亡。
05
總 結
本病例為高膽固醇血癥引起的離子檢測異常，此類標本因澄清或輕微渾濁不易發現其對檢測的幹擾而容易被忽略，而且臨床往往並不是每次都會檢測血脂類計畫，需要檢驗工作者對離子偏低不符合臨床歷史的標本提高警惕，發現異常及時更換方法進行復測。
並且要對疾病有認知，低鈉血癥的中國專家共識提出，當低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能,稽核結果時對蛋白質、血脂增高的疾病、化療或移植導致肝功能異常等標本要留心註意；檢驗工作者要掌握特殊標本的處理方法，日常的工作中會發現，高速離心只針對於高乳糜微粒的標本有效,對於高膽固醇血癥及高蛋白血癥的標本。
我們的經驗是,除了用直接離子選擇電極法方法檢測之外，還可以對標本進行低倍稀釋或等比例加入聚乙二醇，降低膽同醇和蛋白濃度後再進行檢測；同時還要積極與臨床溝通，避免假性低鈉血癥引起臨床治療的偏差。
06
專家點評
劉紅星，河北燕達陸道培醫院檢驗醫學科主任，研究員
此病例看似簡單，因假性結果及時被辨識，故沒有對患者治療造成影響。血液科患者因移植後或使用化療藥物、免疫抑制劑等造成肝功及脂類代謝異常，辨識不同的幹擾並獲得準確結果是檢驗工作者的一大考驗。本病例展示了檢驗工作者嘗試不同的方法對幹擾進行排除，最終獲得與臨床相符的結果。另外檢驗與臨床要積極有效的溝通，實作多學科聯合診療，提高自己的專業水平。
參考文獻
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
