重點關註藥物性肝損，尤其是風濕病患者~

風濕病是慢性病，多數患者需要長期服藥，不良反應臨床較為多見，藥物性肝損傷就是其中較為常見的一種，各位病友還是要加以重視。本期我們再來了解一下藥物性肝損相關知識。

什麽是藥物性肝損傷？

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury， DILI)是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑及傳統中藥、天然藥、保健品、膳食添加劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。

臨床上，藥物性肝損傷的發生率為1.4%~8.1%，占急性肝損傷住院患者的20%，是臨床上最常見的藥物不良反應之一，從總體數據看占比不高，但卻很重要。如果不能早期及時發現和治療，放任肝功能不全持續進展，甚至可能危及生命。

藥物性肝損傷的分類

藥物性肝損根據病程長短可分為急性和慢性的肝臟損傷。急性藥物性肝損傷指藥物性肝損傷發生6個月內，肝功能恢復正常，無明顯影像學和組織學肝功能損傷證據。慢性藥物性肝損傷指藥物性肝損傷發生6個月後，肝功能仍持續異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據。藥物性肝損傷絕大多數為急性。

引起藥物性肝損傷的藥物有哪些？

據報道可導致肝損傷的藥物至少 1000 種，LiverTox（www.livertox.org）和 Hepatox （www.hepatox.org）網站有詳細資訊 。由於原發疾病的流行病學狀況、處方和用藥習慣、人群異質性等不同，各國或各地區導致肝損傷的藥物存在差異。在歐美國家，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗感染藥物、草藥及膳食補充劑等是最常見的致藥物性肝損原因 。在亞洲，傳統中藥、抗結核藥物、抗感染藥物等是最主要病因。中國引起肝損傷的最常見藥物包括 中藥和草藥及膳食補充劑、抗結核藥物、抗腫瘤藥物和免疫調節劑等。

很多患者存在中草藥「天然無毒」的錯誤認識，對中草藥的肝損傷風險常缺乏警惕，事實上中草藥引起藥物性肝炎也很普遍，如何首烏、雷公藤、大黃、黃藥子、補骨脂、艾葉、斑蝥、菊三七、蒼耳子、野百合、天花粉等均可引起肝損。此外，日常生活中註意養生保健及愛美的人士也要註意，保健品、化學染發劑、減肥藥品、美容藥物也都可能引起藥物性肝損。

吃藥後出現這些癥狀，小心肝損傷

藥物引起的肝炎表現，跟其他肝炎類似，一般會在用藥後的1到4周。

如果服藥後，出現以下癥狀，就要馬上就診了：

治療及預後

藥物性肝損以急性多見，一般預後較好，但仍有少數病例會發展為慢性肝病或急性肝衰竭。

治療方面，目前尚無特效療法，關鍵是早發現、早停藥，並特異性地給予保肝解毒藥物，其治療基本原則是停止用藥、查明原因、對癥支持治療。

如何避免藥物肝損傷的發生？

1、 提高警覺性，不吃來 路不明、成分不清的食品、保健品、補品、土方， 建議在盡量醫生指導下服用。

2、 合理用藥，嚴格按醫囑或說明書服用藥物

3、 避免重復使用同類藥物。

4、 警惕藥物性肝損傷早期癥狀。

對於存在肝臟毒性的藥物，服藥過程中要密切關註服藥後的反應，如出現乏力、食欲減退、惡心、嘔吐甚至黃疸的情況，需要及時就醫，在專科醫生的指導下進一步檢查及治療。

5、 既往存在肝功能異常或肝功能障礙者一定要提前告知醫生。

6、 日常要遠離可能傷肝的危險因素 ：如飲酒、愛吃油膩、不愛運動、肥胖、睡眠不足、抑郁易怒、胡亂吃藥等。

附：常用的幾種抗風濕藥物對肝功能的影響(數據來源：hepatox藥物性肝損專業網），大概可以了解一下。

一、 非類固醇消炎藥物 （如美洛昔康、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、尼美舒利…)

非類固醇消炎藥肝毒性的總體發生率低，但因其是治療風濕病使用頻率較高的藥物，所以也使其成為藥物性肝損傷的一大病因。大部份非類固醇消炎藥所致肝臟損傷是肝細胞損傷型為主，部份可引起膽汁淤積。

使用時要註意：

二、 抗風濕藥（需嚴密監測）

1、 甲氨蝶呤

目前已證實甲氨蝶呤可導致血清轉氨酶水平上升，而長期的甲氨蝶呤治療則會引發脂肪肝、肝纖維化、甚至是肝硬化。配合使用葉酸，可減少治療中出現肝功能檢查異常的機率。

目前，美國皮膚病學會和美國風濕病學會建議患者在開始甲氨蝶呤治療前，對肝病癥狀和引發脂肪肝的風險因素進行仔細評估。建議在甲氨喋呤治療中，前6個月需每月進行血清轉氨酶水平監測，之後每3個月進行一次，如果轉氨酶水平升高並維持在正常上限值3倍以上，應加強監測並取消治療。

2、 來氟米特

來氟米特引致的急性肝損傷通常為自限性的，通常出現在服用後的1至6個月內，停藥後即可恢復，但也出現重度肝損傷和死亡病例的報道，和其他可能肝毒性藥物聯用時要謹慎。在開始使用來氟米特後的前三個月至少每月監測一次肝酶，此後至少每季度監測一次。

3 、 柳氮磺胺吡啶

柳氮磺胺吡啶可導致典型的異質肝損傷，具有藥物過敏或超敏癥狀。典型的發病癥狀為藥物治療開始後幾天或幾周後，患者突然發熱和皮疹，隨後出現黃疸。肝損傷形式一般為混合癥狀，但也有可能是膽汁淤積或肝細胞損傷，情況復雜且持續時間長。多數情況下，上述癥狀停藥後即可迅速消失，但完全恢復需2至8周，嚴重膽汁淤積性肝損傷可能延長。

4、 沙利度胺

使用沙利度胺的患者中，有8%-10%出現血清酶升高；若劑量加大，則出現的頻率越高。肝損傷一般在停藥後一周內開始恢復，但是也有長期黃疸，膽管損傷，和膽管消失症候群的報道。

尚無證據表明羥氯喹可導致肝功能異常，而在極為少見的情況下，羥氯喹會引起臨床明顯的急性肝損傷。

6、艾拉莫德

臨床試驗發現艾拉莫德可引起胺基轉移酶升高，大多數肝酶升高為輕度，肝酶顯著升高臨床並不常見，可透過降低劑量或停藥緩解。大多數患者肝酶升高發生在用藥3個月內，曾經合並慢性肝炎、曾出現肝酶升高的患者要謹慎使用。

其他如環孢素、環磷醯胺、硫唑嘌呤亦有一定的肝毒性。

三、 植物藥：雷公藤

經檢索，雷公藤多以雷公藤多苷片制劑用於臨床，在風濕免疫科較為常用。從HepaTox可以看到，雷公藤及其制劑容易引起肝損害，即使是小劑量（每天10mg），在7~12天左右也可引起肝損害，及時診治大多數預後良好，絕大部份肝損害需護肝治療。

四、 糖皮質激素

激素及其代謝產物均可引起肝臟損害，也可引起脂肪性肝炎，在長期治療、胰島素抵抗、中心性肥胖患者中更易發生。

五、生物制劑

【生物制劑治療類風濕關節炎合理用藥中國專家共識】有指出生物制劑治療類風濕關節炎對肝腎功能影響較小，多數是輕微的且為一過性的。但由於目前證據不充分，在使用生物制劑的過程中仍需監測肝腎功能。

參考文獻：

【1】中國醫藥生物技術協會藥物性肝損傷防治技術專業委員會, 中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.中國藥物性肝損傷診治指南(2023年版)[J]. 中華肝臟病雜誌, 2023, 31(4): 355-384. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230419-00176.

【2】陳迎曉,盧明芹. 藥物性肝損傷,您了解多少?[J]. 肝博士,2023(1):39-40.

【3】 賀西淦,王魯. 不可忽視的藥物性肝損[J]. 健康博覽,2023(7):14-15.

【4】【生物制劑治療類風濕關節炎合理用藥中國專家共識】編寫專家組.生物制劑治療類風濕關節炎合理用藥中國專家共識[J].Chinese Journal of New Drugs 2022，31（21）.

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