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他可能還不知道已經大難臨頭。
急診科來了位新患者，41歲男子，高血壓10多年，一直沒有認真吃藥控制血壓，早上突然出現右上肢無力，抓東西不穩，沒辦法寫字。
高血壓不吃藥
高血壓不吃藥，大難臨頭不自知
活該，老馬心裏嘀咕。
哪有人高血壓不吃藥的，不吃藥，就要做好隨時發生腦梗塞、腦出血的準備。老馬見過太多這樣的悲劇，忍不住在患者老婆面前念叨了幾句。
趕緊先去做個頭顱CT，看看什麽情況再說。老馬邊讓護士開通靜脈通道，邊聯系影像科。
又做CT麽，上個月單位體檢才做了CT，放射線會不會很大。患者自己嘟囔著，似乎不大樂意做頭顱CT。他此時此刻神誌是清楚的，並沒有昏迷。
老馬斜倪了他一眼，他此時半躺在搶救床上，心電監護看所有指標基本都還正常，唯獨血壓偏高一點，150/90mmHg。難怪他有恃無恐，除了右上肢無力以外，其他的都還行，他自己不急，倒是他老婆急。
這麽一個高血壓不吃藥的主，可能還不知道大難臨頭。
腦出血或者腦梗死，都是高血壓的常見並行癥。一旦發生，隨時可能造成肢體活動障礙。還有人會言語障礙，嚴重的直接昏迷、腦疝、死亡。
急查頭顱CT，萬幸沒有腦出血
急診科工作太忙，老馬跟患者老婆已經解釋很清楚，雖然患者有點意見，但不是很抵觸，頭顱CT還是順利做了。
一路上老馬嚴陣以待，準備好了氣管插管箱，還有各種搶救藥，就怕路上一顛簸，說不好就腦出血加重、心跳直接停了，這樣血的教訓不是沒有。
還好，一路順利。
結果也在幾分鐘後出來了，沒有腦出血，只有一點腔隙性腦梗塞。
請神內會診，腦梗可能性低
這就奇怪了，老馬暗自思忖。
如果是腦出血，顱腦CT能馬上看到異常。但如果是腦梗死，顱腦CT得在24-48小時後才能看到端倪，因為只有等腦組織缺血壞死水腫嚴重的時候，CT才會看到明顯改變。這時候可以做頭顱MRI，如果是腦梗死，頭顱MRI也能馬上看到異常改變。但是大晚上的，MRI沒辦法做，只能等明天。
不是腦出血，不能排除有腦梗死。老馬跟患者和家屬解釋說。暫時先留在搶救室觀察。
抽血化驗結果也回來了。肝腎功能、電解質、凝血功能、血常規等等基本都是正常的。
老馬糊塗了，不知道是什麽原因引起的右上肢肌力不好，趕緊連夜找了神經內科會診，還叫上了我。
神經內科醫生在給患者查體。沒有明顯的神經定位體征，她做完一套神經系統查體後如是說。
不是太支持急性腦血管意外，她望了一眼心電監護，轉頭跟老馬說，但畢竟不是太確定，她也沒有把話說死。
我看了一眼患者臉色，覺得他有點遲鈍。總感覺他回答問題都是慢了半拍，精神不是太好。
他老婆說他平時很敏銳的，今晚估計是病情重才這樣。
我過去給患者聽了聽心肺，這是常規聽診。沒有發現特別異常，但是我好像在主動脈瓣聽診區聽到一點雜音，不是太明顯。
此時心電監護又自動測量了一次血壓，162/88mmHg。
我留意到了一個小細節。
患者綁的是無創袖帶血壓，而且測量的是左上臂。
未測右臂血壓，橈動脈對比有線索
測量過右臂血壓嗎？我問旁邊的護士。
她告訴我說沒有，患者一來就說右上臂乏力，給打了留置針，所以沒測量右臂血壓。
我說把袖帶換右邊來，給右臂測量一個血壓看看。護士說右邊打了留置針，擔心會影響留置針的通暢性。
我沒回復她，而是先摸了摸患者右手橈動脈。似乎有點微弱，脈搏不大好摸。於是我換到左邊，摸了摸患者左手橈動脈，強勁有力的搏動。
這肯定有問題！我恍然大悟。
老馬看我神情有異樣，走過來低聲問我，懷疑主動脈夾層？
我搖搖頭，說不確定。但是你看，兩個手橈動脈搏動不對稱，顯然是右邊弱很多，可能這邊血管有問題。
我轉頭跟護士說，為了安全，還是測量一個右臂血壓吧，把袖帶換過來。
護士手腳非常利索，一下子就把右邊血壓測出來了。
90/50mmHg！
我們幾個看到這個血壓後，忍不住驚呼出聲。
這個血壓相比左上臂測量的差太多了，正常人兩手臂血壓不是很對稱，但差距不會超過20mmHg，而此時，患者兩側收縮壓差距差不多70mmHg。
絕對有問題！
要麽是右臂動脈閉塞，要麽是別的問題。這能不能解釋患者右上肢乏力呢？我問神經內科醫生。
好端端的怎麽會突然就右側動脈閉塞呢，她也有點疑問。該不會是動脈炎吧。
水落石出，幸好沒釀成大錯
我重新把患者的病情捋了捋。
有那麽幾個似乎不相關的點，比如患者右臂血壓顯著低於左臂，而且動脈搏動弱；右上肢乏力，而且是突然發生的；再加上我在患者心臟聽診時似乎聽到雜音。
主動脈夾層能解釋所有問題，我望著老馬說，同時轉頭看看神經內科醫生，看她的意思如何。
她也點頭，說要不動員家屬，再去做一個胸腹部CT？
如果是主動脈夾層，不破裂還好，如果破裂，那就麻煩大了。我望著老馬，我們倆都忘不了2年前的那個年輕人，那是我們第一次合作診斷主動脈夾層的病例，不幸的是，患者剛做出診斷就猝死了，估計就是夾層破裂了，根本來不及幹預。
主動脈夾層，如果夾層撕裂至頭臂幹（動脈），影響了右上臂動脈的血供，但是沒有影響左上臂，會出現兩側血壓不對等的情況。如果夾層繼續撕裂過去，影響了右上臂動脈，那麽兩側血壓就不會出現顯著不對等。
不能以左右兩邊是否不對等來診斷主動脈夾層，但是一旦左右兩側顯著不對等，就一定要警惕，很可能有大問題。
急診科醫生常規給患者測量雙側血壓，今晚這是陰差陽錯，沒有測量到右上臂血壓，偏偏又出問題了。
老馬再次跟家屬溝通，家屬起初不是太理解。不明白為什麽還要繼續做胸腹部CT，而且還要加強。但經過老馬的勸說，CT還是順利進行。
這次CT，因為我們擔心會是主動脈夾層，所以老馬早早就給心內科電話，一旦確診了，就得轉心內科繼續治療。
CT做完了，很驚險，就是主動脈夾層，Standford A型，累及了主動脈弓，跟之前分析的差不多。
我已經回到科室參與其他患者的搶救，聽到老馬說患者確診是主動脈夾層後，我也倒吸了一口涼氣。
如果患者診斷是腦梗死，而使用抗凝或者抗血小板藥物的話，真的是隨時可能造成患者動脈破裂大出血，那就又是一個回天乏術的病例了。
還好還好。
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