『一個有使命的頭條號』
人體是一個以五臟為中心的生命系統，國醫大師徐經世認為，臟腑辨治既是各種辨證的關鍵，又是各科診治的基礎，其中肝的內容特殊，其生理與病理矛盾十分突出。他認為，肝是五臟的動力和生命的發動機，病理上「肝為五臟之賊」，其利為大其害也為重，故提出「五臟辨治以肝為綱」說，闡述了從肝辨治本臟病證、脾胃病證、肺系病證、心系病證、腎系病證五大基本型別，靈活加減可治五臟合病，推而廣之可用於內外婦兒各科疾病，獲效良多。
生理基礎
「以肝為綱」重點是針對其病理因機辨治而言的，但病理又是建立在生理基礎之上的。
肝主生發，五臟動力
中醫臟腑學說中，五臟相互為用同等重要，但心為五臟六腑之大主，腎為先天之本，脾胃為後天之本，肺司呼吸亦為生命體征的主導，唯肝之重要性似乎並不突出。但徐經世認為，五臟之氣生發於肝，肝是五臟動力，是生命生發之機，具協調各臟腑功能的作用。肝屬木，通於春氣，春季陽氣始生，生機萌發，萬物妍妍向榮，草木枝葉條暢，人體氣血亦隨「春生」而生生不息。肝生發陽氣，育孕生升之機，有啟迪諸臟生長發育的作用，如同春天萬物生發一樣，是生命生長的內在動力，正如【局方發揮】有謂「上升之氣，自肝而出」，【雜病源流犀燭】曰「肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化」。
肝性剛勇，體陰用陽
肝主藏血、以血為體，又主疏泄、以氣為用，【臨證指南醫案】所謂「肝體陰而用陽」，陰陽調和，剛柔相濟，地位特殊。其「體陰」之意義並非僅僅在於肝屬陰臟、藏陰血而調節血量，更重要的是其屬五臟體質中最陰柔軟弱者，葉天士所言「肝為至陰之臟」，為陰中至柔之陰；其「用陽」之意義也並非僅僅在於肝主疏泄、主動主升，更重要的是其陽剛之性最為猛烈，為陽中至剛之陽。所謂將軍之官，非單指「肝主謀慮」，更指肝為剛臟，陽氣用事，其性剛勇躁急，剛強暴急。肝體氣血充足，肝用旺盛，則氣血和調，經絡暢通，臟腑功能正常。
肝性條達，調節氣機
徐經世認為，肝為剛臟，其用剛強，主升散疏泄、樞機運轉、氣機升降，對全身臟腑經絡均具重要的調節作用，【醫方考】曰：「肝木也，有垂枝布葉之象，喜條達而惡抑郁。」【讀醫隨筆】曰：「肝者，貫陰陽，統血氣，居貞元之間，握升降之樞者也。」肝疏泄正常，氣機調暢，血運暢通，心血能化神養神，則情誌正常、心情舒暢；肝能通暢三焦氣機，促進肺、脾、腎三臟功能，協助調節水液代謝；肝助任脈通、太沖脈盛，故能使月事以時下，帶下分泌正常，妊娠孕育分娩順利，所謂「女子以肝為先天」。
病理機制
肝為生命動力，生理上其利為大，病理上其害也為重。肝失常則臟腑必受其害，中醫界早有「肝為五臟之賊」之說，這是肝臟區別於其他四臟的一個顯著特征，徐經世從以下五個方面作了分析。
肝陽易折，首當其沖
肝則剛也，剛則易折。一旦發生病變，肝臟首當其沖，極易受到傷害，是五臟中最需保護的關鍵。【知醫必辨】曰：「人之五臟，惟肝易動難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。」肝為至剛之陽，病理上往往表現出輕狂、莽撞、浮躁、暴烈之分裂，極易受折。外邪侵襲，傷及五臟，往往肝臟沖鋒在前，奮起護衛，而肝體易虛，外邪又往往乘虛而入，擾動作亂，體用兩端共同為患，癥情尤為暴烈。「風為百病之長」，在肝而言，或外風侵襲，引動內風；或內風日久，招引外風。肝陰不足，本有虛風內動之征兆；陰虛火旺、肝膽熱盛，本有熱極生風之可能。此時往往一觸即發，眩暈動搖、驚厥抽搐、中風仆倒諸多病癥蜂起。【黃帝內經】「病機十九條」首條所謂「諸暴強直，皆屬於風」「諸風掉眩，皆屬於肝」是也。
肝惡抑郁，郁則氣逆
【程杏軒醫案】曰：「軒歧論五郁，首究乎肝。」【四聖心源】有曰：「風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因於木氣之郁。」一旦情誌所傷，疏泄失常，舒展受限，樞機不利，不僅表現為肝氣竄痛、肝氣郁結、肝郁化火、肝火上炎、肝陽上亢、肝風內動、肝陽化風之類本臟證候，往往會影響五臟，出現諸如肝郁脾虛、肝胃不和、肝氣乘脾，木火刑金、肺失肅降，肝陽消耗心氣、肝火引動心火、肝風擾動心神等證候。【類證治裁】指出：「肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為喛，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也。」
僭越篡位，犯逆作亂
「君火以明，相火以位」，五臟正常履職是不會出意外的，但肝為將軍之官，剛強躁急，生性爭強好勝，最容易超越本分，僭越行事，喧賓奪主，犯上作亂。其作為生命動力的作用比較微妙，升發功能並非越強大越好，其程度不好把握，容易僭越，稍一不慎就違規越線，超越自己的本分侵害其他四臟。常見肝氣上升太過，上亢逆亂，肝火上炎，肝風內動，出現眩暈、面赤、煩躁易怒、筋脈拘攣，甚則出現抽搐、角弓反張等癥狀。在五臟生克乘侮關系上，往往是肝占居主導地位。腎與肝、肝與心都是相生關系，但病理上無論是作為腎之子、還是作為心之母，多為肝虛影響腎而導致肝腎陰虛，肝陽影響心而導致虛煩不眠；肺與肝、肝與脾都是相克關系，但肝病理上無論作為被克方還是克方，往往是肝火犯肺（木火刑金）、肝脾不和（木乘土位）。
肝陰易虛，虛風內動
肝體至陰至柔，病理上往往表現為陰損、郁結、晦暗、慘淡之劇變，軟弱易虛。肝藏血，陰質最盛，易虧多虛，易損難生，如疏散過用久用易耗劫肝陰，或熱邪熾盛，燔灼津液，熱病後期陰血大傷，卻傷肝陰。一旦肝陰不足，陽亢無制，亢則生風，或陰液枯竭，筋脈失養，虛風內動，或肝陰血不足，筋脈失養，虛風乃生，不僅引起虛風內動、血虛風動等本臟受病，表現為眩暈、失眠、耳鳴、目澀、頭痛、脅痛、肢麻、五心煩熱、潮熱盜汗、口燥咽幹、手足蠕動等癥狀，還會引起肝腎陰虛等五臟病變。
體用失調，陰虛陽亢
肝之體病及用，用病累體，體用失調，陰陽不和，氣血失度，相互為患，也較復雜。如在本臟，情誌不遂易傷肝陰，肝陰不足引起陰虛火旺、肝陽上亢，肝風上擾與血虛風動互為因果；加之影響他臟，如年老肝腎陰虧，或操勞過度耗傷肝腎之陰，陰不制陽，導致陰虛陽亢，而見眩暈、肢麻、震顫，甚或口眼㖞斜、半身不遂等，種種病變，不一而足。肝陰至柔，肝用至剛，陰體易虧、陽用易亢，本為陰陽脆弱的兩端，一旦發生病變而奮起護衛，至陰至陽尤為強烈，如洪水猛獸一般，表現出極為生猛的一面。
五臟雜證，從肝辨治
徐經世認為，目前中醫內科病種絕大多數是內傷雜病，或藏伏於體內而不立即發病的伏邪為患。即使外感，也當預防可能的五臟內在之變，「見肝之病，知肝傳脾」，故從肝辨治適用於各類疾病。
從肝辨治本臟病證
肝臟之病單純表現為本臟之證不多，最主要還是陰虛陽亢、肝風內動。若肝陰不足夾氣滯，應重在調肝而非疏肝。疏肝者疏其郁結之滯氣，用藥多辛香燥烈，多用久用則易耗劫肝陰；調肝者乃調養肝陰、調達肝郁。肝陰已傷宜調養肝陰，用藥宜於滋養肝陰之中寓有開郁疏滯之味，魏之琇一貫煎最合法度。
如慢性膽囊炎、膽結石，多為脅痛日久、性情急躁，肝陰不足、肝膽失利，治宜養陰柔肝、利膽止痛，清養則肝調絡達，一味疏利則傷陰助火，方用一貫煎合芍藥甘草湯。柴胡確為治療肝膽疾病要藥，然其性升散，有劫陰耗液之嫌，肝經郁滯未延及陰傷者用之，若陰虛肝火偏盛用之恐失經旨，徐經世常以郁金、綠梅花等芳香性平之品易柴胡。
慢性肝病，遷延日久，加之初期過用苦寒，後期傷陰者最為多見。法以柔養肝陰為主，清解余毒佐之，徐經世常以滋水清肝飲以調之。選用北沙參、杭白芍、石斛、麥冬、熟女貞滋養肝腎，以治其本；川黃連、竹茹清瀉肝火；延胡索、丹參活絡止痛而不傷陰；再佐垂盆草、蛇舌草、五味子清解余毒，保護肝功能。肝病日久，氣滯血凝，津液輸布受阻，急當活血化瘀、燮理陰陽。
從肝辨治脾胃病證
脾胃病成因往往不在脾胃，徐經世認為，不能以脾治脾，要把肝膽與脾胃統籌起來認識，拋棄肝膽只研究脾胃是行不通的，並明確提出「肝膽脾胃四維一體觀」。木乘土，肝疏泄功能失常，肝脾不和，腹脹腹瀉、不思飲食等，進而影響胃氣降濁，肝胃不和，納呆脘脹、噯氣嘔吐、便秘，治療重點在疏肝，助脾和胃同用。
如反流性食管炎所致胃脘痛，肝胃不和、氣機逆亂為因，治宜扶土抑木、和胃調中，方用溫膽湯合丹參飲加減。徐經世治療肝膽脾胃疾患，用藥以理氣調中之藥較多，如黃連溫膽東加川厚樸、綠梅花、沈香、檀香、香附等；肝胃不和、氣機逆亂者，治以辛開苦降，疏肝和胃，選用黃連溫膽湯者則更為貼切。
胃陰不足，肝失所養，或肝陰受損，橫逆犯胃，均造成肝胃陰虧。肝胃相因，以酸甘兩濟其陰。葉天士提倡「肝為剛臟，宜柔宜和；胃為陽土，宜涼宜潤」，「用藥忌剛用柔」，徐經世以人參、麥冬、石斛等甘味藥與木瓜、烏梅、白芍等酸味柔肝緩急藥合用，取甘能令津還，酸能制肝、斂陰生津之用。
從肝辨治肺系病證
肝與肺以經絡相連，肝為剛臟，其氣主升，旺於春，為氣化始點；肺為嬌臟，其氣主降，旺於秋，為氣化終點。一升一降，一始一終，互為其樞。王孟英曰：「肺主一身之表，肝主一身之裏，五氣之感，皆從肺入，七情之病，必由肝起。」素有七情內傷、肝氣郁結者，復受風邪，則肺氣壅遏，宣肅失司。
若性情沈郁，肝郁不達，阻礙肺氣宣肅為咳，久則津液不布，聚而為痰，治宜疏肝解郁、理氣化痰，常用紫蘇葉、陳皮、姜半夏等。若肝郁化火，木火刑金，痰熱壅遏，出現咳嗽胸痛甚則咯血等，病位在肺，病因在肝，治以鎮降肝氣、清瀉肺熱，以頓挫氣火的逆亂，藥以輕重並舉，非重不已，常用代赭石鎮逆清肝，有助麻杏石甘之力。
若素體陰血虧虛或病久耗傷陰血，肝失濡養，陰虛內熱，上灼肺津，治以養陰柔肝、潤肺止咳，常配伍沙參、麥冬、生地黃、天花粉、百合等養陰潤肺生津。肺氣陰不足，金虛木侮，可見咳嗽氣短、胸脅引痛等，當用「補左制右」鎮肝逆法，藥用杭白芍、麥冬、五味子、幹生地、石斛、川連、代赭石等滋陰潤燥、清鎮肝火。
從肝辨治心系病證
【薛氏醫案】言「肝氣通則心氣和」，肝氣條達需心火溫煦，心火旺盛又賴肝之疏泄。肝心同主血脈，心生血則肝有所藏，肝疏泄即能調節血液分布。【靈樞·本神】雲「肝藏血，血舍魂」「心藏脈，脈舍神」，神動則魂應，魂動則神知，心肝正常發揮，神魂得以溫養，共同調節情誌活動。
平質性情急躁，肝強脾弱、心失所養可致心悸，病之標雖在心，而病之本卻在肝脾，其治應重在抑肝補脾、養心安神，常用歸脾東加減。若因突發變故，悲傷過度，郁滯日久，血運不暢，心神失養而致不寐，治以疏肝、活血、養心、鎮心四法，藥用柴胡、芍藥、合歡皮、郁金以疏肝理氣，丹參、琥珀、川芎、郁金以活血通絡，小麥、酸棗仁以養心，龍齒、琥珀以鎮心。若既有陰血耗損又有氣失調達而失眠，常用淮小麥、麥冬、石斛、白芍、酸棗仁補陰血柔肝養心，龍齒、琥珀安神定誌，合歡皮舒肝解郁。若肝腎陰虛，虛火內動，心慌動悸、烘熱汗出、口幹咽燥，常用桂枝龍骨牡蠣東加減。桂枝、白芍、龍骨、牡蠣相伍為用，非但不會助汗傷陰，反而起到調和營衛、收斂止汗之功，正中病機。
從肝辨治腎系病證
肝腎二臟藏泄互用，肝氣疏泄可促使腎氣開合有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過。腎開竅於二陰，而肝經繞陰器，且胞胎為肝腎所主，有「八脈隸於肝腎」之說。腎藏精，肝藏血，精血互化，往往同病相連，精血兩虧；藏泄互用失調，女子可見月經失調、月經量多或閉經、排卵障礙，男子可見陽痿、遺精、滑精或陽強不泄等癥。肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，又易致肝陽上亢。腎陽虛衰可累及肝陽，導致肝脈寒滯，可見少腹冷痛等癥。
若肝腎陰虛，水虧火旺，陰虛陽亢，常見頭暈目眩、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數等癥，治以滋養肝腎、壯水製火為主，方用杞菊地黃丸加減。若肝腎陰虛，陽亢血瘀，虛實夾雜，上實下虛，常見眩暈耳鳴，心悸胸悶，腰膝酸痛，手麻或顫抖，治以滋養肝腎、潛陽通絡、調節虛實，方用三甲加味劑，藥用枸杞子、覆盆子、菟絲子、桑葚子、女貞子、山藥滋補肝腎，龜板、鱉甲、牡蠣、龍骨、珍珠母、石決明潛陽息風，丹參、山楂、懷牛膝散瘀通絡。
徐經世指出，肝木為病往往是全域性的，不僅出現本臟病變，更多地導致其他臟腑諸多病變，常常肝木癥狀還不明顯，其他臟腑已經出現問題。肝之一病單純肝臟體用合病有之，延及其他二臟、三臟乃至四臟合病者更多有之，從邏輯上說從肝論治五臟疾病當分16類，五大類辨治當為活套，臨床宜靈活加減配合而施之。由此他得出「內科雜病致因在肝」的結論，明確提出「在五臟疾病的變化中，肝為綱其余都是目」。一言以蔽之，曰「以肝為綱」。
—完 —
I 註： （ 本文來源：中國中醫藥報4版 作者： 黃輝 郭錦晨 梅博揚 安徽中醫藥大學）。 我們分享文章、圖片來自網路，版權歸原作者及原出處所有，無商業用途。若涉及作品內容、版權或其他問題，敬請原作者聯系我們，立即處理。 本文旨在傳播中醫診治思路，具體治療與用藥請遵醫囑！請勿盲目試用！ （感謝您的關註，傳播中醫文化，感受中醫力量，讓更多的人受益~）
