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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第86篇文章。
撰文丨边平达
I病例速递
近日门诊，来了一位54岁的周女士，经双能X线吸收法（DXA）骨密度测定诊断为骨质疏松（其中腰椎1-4骨密度T值为-2.5，见图1）。询问病史后发现，周女士患骨质疏松，可能与其长期服用质子泵抑制剂（PPIs）有关[1]。
图1 周女士的腰椎骨密度
她为何需要长期服用PPIs？
约在15年前，周女士无明显诱因出现餐后呕吐，后来竟然发展到喝水也会呕吐，并出现体重迅速下降的情况。周女士发病不到一年，体重从53公斤下降到了40公斤以下。
周女士曾多次到当地医院就诊，开始医师考虑胃食管反流病，于是服用PPIs和胃肠动力药（莫沙必利）等药物，但效果不佳，后来做普通胃镜诊断为贲门失弛缓症。
贲门失弛缓症是一种原发性食管动力障碍性疾病，它是由于食管下括约肌松弛不良、食管蠕动缺失，导致食物潴留在食管内，从而引起吞咽困难、反流、体重下降等症状。该病罕见，其患病率约为10～15/10万，多见于40～60岁人群[2]。
8年前，因为呕吐症状加重，严重影响日常生活，周女士去上海某医院接受经口内镜下肌切开术（POEM）。该手术是利用内镜等器械在患者食管黏膜层切一小口，再沿食管黏膜下层建立一条「隧道」，在「隧道」里沿食管夹层切开周围环形肌、全层肌，从而使患者的食道重新「畅通无阻」[2]。
术后，周女士呕吐等症状明显缓解，体重也恢复到50公斤左右。但约在术后2年，周女士又出现呕吐等症状，只好继续服用PPIs等药物。
长期服用PPIs诱发骨质疏松的机制
大约10年前，周女士在久行后开始出现腰背部和双膝关节酸痛，甚至连爬四层楼都感到吃力。8年前在上海接受POEM手术后，因呕吐等症状缓解，曾停服PPIs一段时间，腰背部和双膝关节酸痛自行缓解。
约在6年前，周女士因为呕吐等症状再次加重，故继续服用PPIs，腰背部和双膝关节酸痛重新出现。3年半前，周女士曾来我院接受DXA骨密度检查，当时为骨量减少（其中腰椎1-4骨密度T值为-2.2）[3]。
近年来，一些观察性研究资料表明，长期（6个月或更长时间）服用PPIs可诱发骨质疏松，并增加髋部、椎体、腕部等处脆性骨折的风险。那么，长期服用PPIs为何会诱发骨质疏松呢？
首先，PPIs可明显抑制胃酸分泌，从而使得肠道内钙吸收减少。饮食中的钙多以不溶性盐的形式存在，其溶解依赖于胃酸的pH值，胃酸分泌减少就会影响钙的吸收[4]。
其次，长期服用PPIs除了会使血钙降低，还会使胃泌素增多，而血钙降低、胃泌素增多可诱导甲状旁腺功能亢进，从而刺激破骨细胞生成及增加其活性，导致骨吸收增加[5]。
第三，PPIs会影响成骨细胞表面的离子通道，使成骨细胞内钙离子浓度持续升高，进而诱发成骨细胞凋亡，导致骨质疏松[6]。
此外，由于PPIs可明显抑制胃酸分泌，导致镁、铁、维生素B12等矿物质、维生素吸收减少，这也是诱发骨质疏松的原因[4]。
周女士骨质疏松的综合治疗策略
约在5年前，周女士出现潮热、失眠等症状，到当地妇幼保健院就诊，考虑更年期综合征，故予激素治疗（服用/雌二醇地屈孕酮片）至今。
那么，目前周女士该如何治疗呢？
首先，周女士要坚持摄入富钙、低盐（每天小于5克）和适量蛋白质（每日每公斤体重1.0～1.2克）的均衡饮食。
其次，由于PPIs持续服用时间越长，对骨骼的不利影响越大[7]，因而周女士要适当减少每周服用PPIs的次数。
第三，从周女士血清骨代谢标志物（见图2）来看，其骨转换水平低、不足，故可在补充钙和维生素D的基础上，继续接受绝经期激素治疗。
图2 周女士的血骨代谢标志物报告
另外，周女士要注意保持良好的心态，坚持散步、慢跑、跳广场舞等运动，定期来消化科和骨质疏松科随访。
练一练：
患者信息：女，72岁
临床诊断：骨质疏松，糖尿病
处方：
吡格列酮片 口服 一次15mg 一天两次
片 口服 一次50mg 一天三次
这个处方错哪儿了？怎么改？
参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]中华医学会消化内镜学分会超级微创协作组,中国医师协会内镜医师分会, 北京医学会消化内镜学分会.中国贲门失弛缓症诊治专家共识(2020, 北京) [J]. 中华消化内镜杂志, 2021, 38(4):256-275.
[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）：573-611.
[4]Chinzon D,Domingues G,Tosetto N,et al.Safety of long-term proton tump inhibitors:facts and myths [J].Arq Gastroenterol,2022,59(2):219-225.
[5]Koohpeyma F,Taghiyan S,Shams M,et al.Proton-pump inhibitor-induced bone loss is preventable by concomitant use of a lon-acting somstostatin analogue[J].Iran J Basic Med Sci,2024,27(2):165-169.
[6]Cheng Z,Liu Y,Ma M,et al.Lansoprazole-induced osteoporpsis via the IP3R-and SOCE-mediated calcium signaling pathways[J].Mol Med,2022,28(1):21.
[7]Min YW,Lee YC,Kim K, et al.Proton pump inhibitor use is associated with hip fracture development:a nationwide population-based cohort study[J].Korean J Intern Med,2020,35(5):1084-1093.
责任编辑丨冯梓莹
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