心肺复苏-基础生命支持

基础生命支持(basic life support , BLS)又称初步急救或现场急救,目的是在心搏骤停后,立即以徒手方法争分夺秒地进行复苏抢救,以使心搏骤停患者心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧(通常按正规训练的手法可提供正常血供的25%~30%)。

诊断心搏骤停后应立即实施早期心肺复苏。如在心搏骤停5分钟内争分夺秒实施有效的心肺复苏,可能使患者成功复苏且不留下脑和其他重要组织器官损害的后遗症；5分钟以上复苏成功率极低,即使心肺复苏成功,亦难免造成患者中枢神经系统不可逆性的损害。BLS的基础包括突发心搏骤停(suddencardiac arrest,SCA)的识别、紧急反应系统的启动、早期心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR),迅速使用自动体外除颤仪(automated external defibrillators,AED)除颤。对于心脏病发作和中风的早期识别也被列为BLS的其中部分。

成人心脏骤停流程图：

旁边家属发现该患者倒于地上,呼之不应,立即大声呼救。医护人员立即到达现场,检查发现患者呼之不应、颈动脉搏动消失。

【问题1】发现该患者心搏骤停,首先急需做的事情是什么?

观察周围环境,确定无安全隐患。在最短时间内启动紧急反应系统:呼叫医生和护士,安排护士就近拿取自动体外除颤仪(AED),医生立即对患者进行早期心肺复苏(CPR)。维持「生存链」(chain of survival)的完整,这些环节就像锁链一样互相连接,削弱任何一个环节都将导致不良结局。

【 问题2】怎样对该患者进行心肺复苏?

将患者放置正确体位:仰卧位,双手放于躯干两侧,身体躺在平整而坚实的地面或床板解开患者上衣,暴露胸部。主要步骤为C-A-B-D:C(circulation/compression,胸外按压)；A( airway ,开放气道)；B(breathing,人工呼吸)；D使用AED进行早期除颤。BLS流程见图1-4-1。

【问题3】如何进行有效的胸外按压?

强调在通气前就要开始胸外按压,胸外按压能产生血流,在整个复苏过程中,都应该尽量减少延迟和中断胸外按压(图 1-4-2).①患者仰卧于平地上或用胸外按压板垫于其肩背下；②急救者可采用跪式或立位；③将一只手的掌根放在患者胸部的中央,胸骨下半部上,将另一只手的掌根置于第一只手上,手指不接触胸壁；④按压时双肘须伸直,垂直向下用力按压；⑤成人按压频率为至少100次/分,下压深度至少5cm,每次按压之后应让胸廓完全回复。按压时间与放松时间各占50%左右,放松时掌根部不能离开胸壁,以免按压点移位。

【问题4】为什么一定强调胸外按压?

向静脉瓣的阻挡,压力不能传向胸腔外静脉,静脉内无血液反流；按压放松时,胸膜腔内压减少当胸膜腔内压低于静脉压时,静脉血回流至心脏,使心室充盈。强调持续有效不间断胸外按压避免过多停止按压,防止冠脉和脑血流中断,提高复苏成功率。

【问题5】所有患者都能进行胸外心脏按压吗?

不是所有患者都能进行胸外心脏按压,例如重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后、心包压塞、严重张力性气胸、胸廓或脊柱严重畸形、晚期妊娠或有大量腹水不宜进行胸外心脏按压。对这类患者可采用开胸心脏按压法(open chest cardiac compression,OCC),操作步骤:术者自胸骨左缘第四肋间2cm处起至腋中线做开胸,可单手或双手伸入胸腔行心包外按压或切开心包按压心脏,频率成人60~80次/分。除用于胸外心脏挤压属于禁忌或完全无效,多用于胸主动脉瘤破裂需行体外循环、开胸手术患者发生心搏骤停、多次体外除颤失败。待心搏恢复,循环稳定后止血置水密封瓶引流,关胸。

【问题6】如何正确开放气道?

保证人体气道通畅是通过不同人工技术方法在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效通气连接,其目的是保证或维持重症患者的有效通气功能,正确开放气道是保证人体气道通畅的关键,舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道有两种方法:仰头抬颜法和推举下颌法。仰头拾颜法是将一只手置于患者的前额,然后用手掌推动,使其头部后仰；将另一只手的手指置于劾骨附近的下颌下方；提起下颌,使颜骨上抬。推举下颌法仅在怀疑头部或颈部损伤时使用,可以减少颈部和脊椎的移动(图1-4-3)。注意在开放气道同时应该用手指挖出患者口中异物或呕吐物,有义齿者应取出义齿。

仰头抬须法开放气道	推举下颌法开放气道
图1-4-3开放气道

【问题7】在胸外心脏按压的同时,开放气道后怎样口对口人工呼吸?

口对口人工呼吸是借助急救者吹气的力量,将气体被动吹入患者肺泡,通过肺的间歇性膨胀,以达到维持肺泡通气和氧合作用,从而减轻组织缺氧和二氧化碳潴留。方法为:将患者置于稳定的硬板上,托住颈部并使头后仰,用手指清洁其口腔,以解除气道异物,急救者以右手拇指和示指捏紧患者的鼻孔,用自己的双唇把患者的口完全包绕,然后吹气1秒以上,使胸廓扩张；吹气毕,施救者松开捏鼻孔的手,让患者的胸廓及肺依靠其弹性自主回缩呼气,同时均匀吸气。

【问题8】如何进行人工呼吸?

所有人工呼吸(无论是口对口、口对面罩,球囊-面罩或球囊对高级气道)均应该持续吹气秒以上,保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,可再次用仰头抬颜法开放气道,给予第二次通气；避免过度通气(多次吹气或吹入气量过大)。采用30 :2的按压通气比开始CPR,使首次按压延迟的时间缩短。

经2分钟抢救,5个高质量的CPR循环后,仍无颈动脉搏动和呼吸,已建立人工气道,球囊-面罩呼吸,呼吸频率8~10次/分,同时进行高质量的CPR,接心电图显示心室颤动。

·成人心肺复苏的药物治疗：

·成人心脏骤停可逆的病因有哪些：

【问题9】心搏骤停时的心电图特征有哪些?

心搏骤停时心电图特征:心室颤动(VF)、无脉性室性心动过速(VT)、无脉性电活动(PEA)和心室停搏( asystole)。

1.心室颤动： 心室肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为QRS波群消失,代之以不规则的连续的室颤波,频率为200~500次/分,这种心搏骤停是最常见的类型,约占80%。如果能在意识丧失的3~5分钟内立即实施CPR及除颤,存活率最高。

2 .无脉性室性心动过速： 为心室肌有规则的电活动,但不能产生明显的前向血流。

3.心电-机械分离 (electromechanical dissociation,EMD)：又称无脉性电活动(pulseless electrical activity ,PEA),为心脏有持续的电活动,但没有有效的机械收缩功能,常规方法不能测出血压和脉搏,心室肌可断续出现缓慢而极微弱的不完整的收缩。心电图表现为间断出现并逐步增宽的QRS波群,由于心脏无有效泵血功能,听诊无心音,周围动脉也触及不到搏动。此型多为严重心肌损伤的后果,最后以心室静止告终。PEA最常见病因见表1-4-1。

表1-4-1心电机械分离的病因

4.心室静止： 心室肌完全丧失了收缩活动,呈静止状态。表现为没有可见的心室电活动,伴或不伴有心房电活动,心电图表现呈一直线或仅有心房波,多在心搏骤停一段时间后(如3~5分钟)出现。

【问题10】何时进行自动体外除颤器(AED)除颤?

AED到达急救现场,应立即使用。高质量的CPR,5个循环后,判断颈动脉搏动及呼吸(少于10秒),如尚未恢复即行AED除颤,然后再进行高质量的CPR,如此循环至患者恢复。

除颤流程：

1.打开AED；

2.遵循AED的提示操作,粘贴电极板→判断→充电→放电除颤,放电前再次确定所有人离开,以防被电击；

3．在放电后立即继续胸外按压(尽量减少中断)。

【 问题11】体外除颤器如何使用?

操作者将电极板涂上导电糊或湿盐水纱布垫,两电极板分别置于左胸壁心尖部和胸骨右缘第二肋间,紧贴皮肤。先充电,单相波成年人能量为360J,双相波150~200J,然后放电除颤。可重复除颤(图1-4-4)。

上图:一般患者除颤电极板放置位置,LL电极在心尖部,RA电极于左肩胛骨下；下图,为放置起搏器患者除颤电极板位置

A.起搏器在左侧,电极板放置于右锁骨下和心尖区；B.起搏器在左侧,电极板放置于心尖区和右肩胛骨下；C.起搏器在右侧,电极板放置于心尖区和右肩胛骨下。

【问题12】自动体外除颤后该如何处理?

给予1次电击后不要马上检查心跳或脉搏,应重新进行胸外按压,实施5个周期CPR(约2分钟)后评估循环。室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,应继续不间断实施CPR。

AED到达急救现场,即刻给予双相波200J除颤一次后,立即CPR,5个周期后检查心律为心搏静止。

气管内插管能保持呼吸道通畅,减少气道阻力,便于清除呼吸道分泌物,减少解剖无效腔,保证有效通气量,为输氧、加压人工通气、气管内给药等提供有利条件。在呼吸机的帮助下,以维持气道通畅,改善通气和氧合,防止机体缺氧和二氧化碳蓄积,尽早给予有效的机械通气和呼吸支持,可提高院内心搏骤停患者的心肺复苏成功率和改善神经功能预后。

【问题13】心搏静止心律能否继续体外除颤?

心搏静止为不可电击心律,立即继续CPR5个周期。

1.经静脉给予肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次。

2.效果不明显,通过静脉给予血管加压素40U。

【问题14】孕妇发生了心脏骤停，如何处理？

孕妇心脏骤停院内 ACLS 流程图：

【问题15】儿童发生了心脏骤停，如何处理？

儿童心脏骤停流程图：