作者: 牛佳媛 大连医科大学附属第二医院
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病例摘要
患者,男,87岁,身高178cm,体重54Kg,因「咳嗽、咳痰1天,咳血12小时」入院。自述于牙科诊所补牙过程中出现呛咳,疑似义齿呛入气道,出现咳嗽、咳痰,夜间加重并出现痰中带血,血痰约200ml,呈鲜红色。
患者于2010年行疝气手术,否认其他病史,烟龄30年,平均每天吸烟10支,已戒12年;酒龄50年、平均每天饮酒1两,已戒10年。
入院查体:T 36.1℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:145/71mmHg,神志清,双肺呼吸音粗。
辅助检查:
心电图: 窦性心律,T波改变,心率:71。
心脏超声: 主动脉瓣钙化伴轻度反流,EF:60%。
胸部 C T : 右肺下叶支气管异物,双肺多发小结节;双肺支气管炎、肺气肿改变;双肺下叶坠积性改变;左肺上叶舌段小片实变。
血常规: 白细胞1.19×10^9/L,红细胞2.59×10^12/L,血小板31×10^9/L。
凝血常规: APTT:45.3s;PT:14.6s。
入院诊断: 1 . 支气管异物, 2.三系减少, 3. 双肺结节。
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麻醉过程
麻醉前准备:术前输注辐照单采少白细胞血小板2个治疗量,备气管插管器械。
麻醉监测:常规监测生命体征,开放外周静脉通路,心率:85,血压:105/54mmHg,SpO2:90%。
麻醉诱导:面罩吸氧5L/min,充分预充氧后,静注阿芬太尼250ug+瑞马唑仑5mg,患者睫毛反射消失后喉镜暴露声门,2%利多卡因5ml声门及声门下表麻。
麻醉复苏:术程顺利,仅用时3min将义齿取出,后静注氟马西尼0.5mg,患者立即清醒,于PACU观察30min后安返病房。
支气管镜下术野 取出义齿
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回顾讨论
( 1)气道异物 是指所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留。
按所处解剖位置分类:
鼻腔异物
声门上(声门周围)异物
声门下及气管异物
支气管异物
按化学性质分类:
有机类异物
无机类异物
按异物来源分类:
内源性异物
外源性异物
医源性异物
( 2)病理生理学
直接损伤:机械损伤(黏膜损伤、出血等)和机械阻塞
间接损伤:存留异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等
气道异物引起的阀门效应
( 3)病程分期:
异物进入期
安静期
刺激期或炎症期
并发症期
( 4)诊断要点
异物吸入史是最重要的诊断依据。
影像学检查诊断。
支气管镜检查。
( 5)麻醉要点
麻醉前: 评估患者状态,本例患者无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况,一般情况比较平稳,呼吸科医生通过病史、症状、体征、影像学检查综合评估拟于支气管镜下取出异物,备硬镜器械。考虑患者高龄、心肺功能状态、精神状态选择中度-深度镇静方案,备气管插管。
麻醉方案: 考虑患者高龄,尽量采取呼吸抑制作用轻、循环影响小、术后苏醒恢复快的药物,综合考虑采用阿芬太尼5μg/kg+瑞马唑仑5mg缓慢静推进行诱导,若术中需要,单次追加瑞马唑仑3-5mg,达到镇静深度后行2%利多卡因5ml声门及声门下表麻,操作结束后给予氟马西尼0.5mg进行复苏。
深度镇静通常结合应用右美托咪定0.2-1.0μg/kg于10至15分钟内静脉泵注,但可能导致老年患者延缓苏醒;新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速,对呼吸及心血管系统抑制作用较轻,用于老年患者支气管镜检查的镇静具有明显优势。已有文献或指南推荐对成年患者使用相对高剂量(超过0.07 mg/kg)的咪达唑仑联合低剂量(10μg/kg)的阿芬太尼,鉴于本例患者高龄,采取5μg/kg进行诱导,由于操作时间较短,未需要进一步追加剂量。若采用硬镜方式进行异物取出,建议实施全身麻醉,可考虑使用适量肌松药,以协助硬质气管镜、声门上气道管理工具(喉罩)或气管导管置入,尤其是进行损伤风险较大或需要精细定位的操作(如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术、电磁导航支气管镜检查等)时,要求保持患者无体动,以避免气道穿孔等并发症的发生。
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总结
气道异物取出术镇静/麻醉的难点在于麻醉医生和操作医生共用一个狭小的气道,麻醉要保证充分的通气和氧合,维持足够的麻醉深度,还需要争取平稳快速的苏醒过程。目前尚没有一种完美的麻醉方法可以适用于所有患者,麻醉医生要通过麻醉前评估选择合适的麻醉药物和通气方式,并根据术中情况灵活应变,还要对术中可能发生的危急事件做好应对准备。
END
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