麻醉科王大夫是一位临床经验丰富的医生，可是今天遇到的一个手术病例却让他陷入了以前少有的窘境。患者是一位外伤导致的完全性颈段脊髓损伤残疾人，有将近十年的截瘫史，最近膀胱里出现了一些大大小小的结石，泌尿外科大夫考虑采用经尿道钬激光碎石的方法把这些结石取出。
在术前检查中发现，者自颈6节段以下毫无痛觉，但他的下肢痉挛却非常严重，以摆成经尿道碎石时常用的截石位，而且预估他的这种痉挛状态会干扰外科医生术中的操作，此，需要麻醉科予以帮助。王大夫认真评估了患者的身体状况并研究了手术方案，决定采用丙泊酚静脉麻醉的方式抑制患者的下肢痉挛。
患者入室时血压130/90mmHg ，心率为90次/分，看到患者有些紧张，王大夫习惯性安慰了一下患者，告诉他睡一觉醒来后手术就结束了。当一切准备就绪后，王大夫开始给患者静脉注射麻醉药物。他先给患者静脉推注了2mg咪达唑仑，又给患者缓慢推注了0.05mg芬太尼，他说这能够减轻丙泊酚血管刺激性引起的不适。静脉推注完80mg丙泊酚后，患者的睫毛反射消失。看到患者的下肢不再痉挛，外科大夫麻利地把患者的体位摆成了截石位，王大夫也没忘接着给患者持续泵注丙泊酚，当然这里面还混有0.05mg芬太尼。这时监视屏上患者的脑电双频指数（bispectral index ,BIS）数值为45，说明患者此时的镇静程度已达到适合接受手术的镇静状态了。
当外科大夫熟练地置入了膀胱镜后，王大夫本能地用眼扫了一下监护屛，血压115/70mmHg，心率为70次/分，脉搏血氧饱和度 99%，又仔细观察了一下患者的胸廓，起伏自然，平缓，这些征象证实目前这套麻醉方案非常有效，效解决患者下肢痉挛对手术的干扰，还不失安全性。看着一切都如事先预计得那样去发展，声色地把心情放松下来。然而，起来却没有那么轻松，因为从显示屛上看，患者膀胱内有几块结石很大，这预示着手术将是一场持久战。
时间一分一秒地过去，几块大的结石也在钬激光的持续打击下解体了。王大夫瞟了一眼墙上的计时器，手术已经开始一个多小时了。「把水再挂高点，先把碎石头渣好好地往外冲一冲」，外科大夫向巡回护士说道，同时也顺势让自己有些酸麻的手臂稍微松弛休息一下。
「滴嗯、滴嗯、滴嗯」，虽然此时手术间的温度并不低，突然的报警声和监护屛上闪耀的数值还是让王大夫打了个激灵。血压220/110mmHg！心率 40次/分钟！不应该啊，这是什么情况？一切来得太突然，在场的所有人都被突然出现的紧急情况弄得有些不知所措。「快！ 乌拉地尔25mg 静脉推注」，最先反应过来的王医生急切地下了口头医嘱，3分钟后，血压降至200/110mmHg，但心率 仍是40 次/分钟。「硝酸甘油5mg溶于生理盐水10ml静脉推注 2ml 」，再量血压，190/100mmHg，心率 120 次/分钟。「艾司洛尔 25mg静脉推注」，「舒芬太尼10ug缓慢注射」「快用 5%葡萄糖溶硝普钠！避光泵注 」。
看着王大夫不断上居高不下的血压数值，外科大夫知道王大夫今天遇到了意想不到的棘手问题。「患者膀胱里的石头太多，手术难以全部处理，果耗时太长会不利于患者的安全，下次再碎吧。把膀胱冲洗水关掉，天手术到此结束」。也许是外科大夫被一向沉稳现在却显得有些焦急的王大夫吓到了，他果断地中止了手术。不知是因为药物起了作用，还是因为没有了手术操作的刺激，患者血压降至 150/85mmHg，心率为80 次/分钟。不一会儿患者也清醒了，除了他的头面部像被出的汗水洗过一样外，也没有发现其它异常。
回到办公室的王大夫顾不上疲惫，立刻开始检索文献并认真学习它们。最后他终于弄明白了为什么自己会在这次手术麻醉管理中走麦城，原来这都是脊髓损伤后植物神经反射异常（autonomic dysreflexia ,AD）这种急症在作祟啊！
脊髓损伤后AD是发生在脊髓损伤患者尤其是损伤平面在 T6 以上患者中的一种急性植物神经系统功能紊乱，有时也被称作植物神经过反射（autonomic hyperreflexia ,AH），主要表现为突然的血压升高及心动过缓，部分患者表现为心动过速，处理不及时或有害刺激持续存在时可导致心脑血管意外甚至心跳骤停。
目前AD的病理生理机制尚未明确，可能与损伤平面以下不受控制的交感活性显 著性增加有关。这次患者在经尿道钬激光碎石术时发生的AD，可能是膀胱冲洗力刺激导致不受控制的交感神经过度兴奋，引起血管强烈收缩产生高血压，同时反射性引起心动过缓。
麻醉医生应该对脊髓损伤患者的围术期 AD有充分的认识，只要是涉及脊髓损伤患者尤其是脊髓损伤平面在T6及以上水平患者的手术，都应该制定针对AD的处理预案。目前围术期 AD的麻醉管理流程主要有以下几个方面，首先是术前要对患者进行充分评估，选择合理的麻醉方式。已有个案报道称椎管内麻醉可以有效抑制经尿道和经直肠手术引起的AD。其次是术中要快速识别AD。
突然出现的血压升高是AD最常见的症状，此外出现头痛、焦虑/躁动、胸闷、脊髓损伤平面以上的皮肤大汗和面目潮红、脊髓损伤平面以下的皮肤苍白等症状时也需要警惕是否发生了AD。对AD有了充分认识后，王大夫又重拾信心，他为迎接新一轮AD挑战做好了准备。
患者的第二次经尿道钬激光碎石术如期而至。在这次手术中，王大夫先是成功地经患者脊柱L2-3间隙完成了硬膜外穿刺，然后向硬膜外腔尾端置入了一根硬膜外导管，随后经硬膜外导管注入0.2%盐酸罗哌卡因10ml。大约 20 分钟后，患者顺利地在截石位下接受了第二次经尿道钬激光碎石术。
手术持续了大约一个多小时，中血压始终维持在 120mmHg 至 140mmHg 水平，心率在 80次/分钟左右。术中既没有出现患者下肢痉挛干扰手术的现象，也没有听到患者有任何不适主诉，看来这次硬膜外麻醉有效地抑制了AD的发生。
看到患者安全地出了手术室，看到外科大夫满意的笑容，王大夫由衷地感叹道：哪有什么岁月静好，不过是有人替你负重前行。
熊巍（撰写），王强（审核）
作者单位：中国康复研究中心北京博爱医院麻醉科
【温馨提示】点个关注，这里有大量专业的医学科普，为您揭秘手术麻醉的那些事儿~
