培养临床思维是成为一名好医生的基本技能。
撰文：张依
在临床工作中，一提到震颤，大家首先会想到帕金森综合征，但事实上很多疾病都会出现震颤，尤其有一种震颤很容易被忽视，这个疾病由于不被重视，得不到及时的治疗，患者通常很痛苦，因为震颤对他们的生活、社交都产生了影响，希望能得到医生更多的关注和更好的诊疗。但是往往事与愿违，下面我们就介绍一个因震颤住院的患者，讲述他的故事。
一、病例分享
患者是一位71岁的老年男性，主要表现为四肢抖动7年。其实在门诊遇到这样的患者不少，最开始是拒绝收入院的，总想着他已经71岁了，出现震颤也不奇怪了。但患者对自己生活质量要求很高，迫切地恳求医师帮帮他，强烈要求住院。
患者7年前无明显诱因出现上肢抖动，表现为不能很好用笔写字、持筷费力，越接近目标抖动程度越重，静止性抖动不显著，白天明显，夜间10点后抖动有所缓解。此后症状持续存在，无明显好转。3年前患者感觉肢体抖动情况 较前加重 ，表现为 完全不能写字和做精细运动，症状全天均存在 。伴双下肢抖动，在紧张时明显，放松和休息后下肢抖动有所好转，无行走不利、行动迟缓等症状。患者自诉有周身发僵感，右上肢明显。1年前在当地医院就诊，曾口服 多巴丝肼 片1年（早、中餐前各半片），症状无明显改善，后自行停药。
既往史：10岁时自诉感冒后出现左上肢抖动，症状持续存在并发展至右上肢。
个人史：吸烟史50年，目前2天1包。饮酒史50年，目前每天2两左右。
入院查体：神清语利，高级皮层功能粗测正常。颅神经查体未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常。双上肢有意向性震颤、姿势性震颤，轮替运动笨拙，指鼻试验欠稳准，静止性震颤不明显，跟膝胫试验可，感觉查体未见明显异常。病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
二、诊断分析
▍ 1.定性诊断
双上肢有意向性震颤、姿势性震颤，轮替运动笨拙，指鼻试验欠稳准，定位于小脑、红核和丘脑可能。
▍ 1.定位诊断
患者老年男性，隐匿起病，病程长。表现为四肢抖动，越接近目标抖动程度越重，静止性抖动不显著，查体可见姿势和意向性震颤，肌张力正常，考虑震颤待查：需进一步完善检查明确病因。
入院后积极寻找病因，完善头部核磁、黑质超声、眼部、肝部等检查均未见异常。
诊疗思路就是要依据鉴别诊断，逐个筛查，最终明确诊断。
（1） 帕金森病 ：提及震颤，首先应除外的是帕金森病，其多表现为静止性震颤、肌强直和运动迟缓等，口服多巴胺类药物可改善症状。 黑质超声可发现黑质回声增强 。对于此患者来说，主要表现为运动性震颤，且对 多巴丝肼 几乎无效，入院后完善黑质超声也无阳性结果，故暂不考虑此病。
（2） 肝豆状核变性 ：是一种常染色体隐性遗传疾病，临床表现主要为肝脏和/或神经系统受累，肝脏受累可表现为急性肝炎、肝衰竭、慢性肝炎及肝硬化等；神经系统症状表现为肌张力障碍、震颤，肢体僵硬和运动迟缓等。此病的震颤类型可表现为多种多样，故入院后我们为患者完善了眼部、肝部等检查后除外此病。
分析到这，想必各位看官心中已经有答案了
该患者诊断到底是什么呢？
[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 特发性震颤基层诊疗指南（2021年）[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(10):1030-1036. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210624-00489.
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