作者 | 刘慧慧
单位 | 广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）
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前 言
外周血液白细胞(leukocyte)起源于骨髓的造血干细胞(hematopoieticstemcell,HSC)在骨髓多种造血生长因子的调控下，最终分化、发育、成熟并释放到外周血液。白细胞包括粒细胞(granulocyte,GRAN)、淋巴细胞(lymphocyte,L)和单核细胞(monocyte,M)三大类。
其中粒细胞分为中性粒细胞(neutrophil,N)嗜酸性粒细胞(eosinophil,E)和嗜碱性粒细胞(basophil,B)。而中性粒细胞因胞核的分叶情况不同又分为中性分叶核粒细胞(neutrophiitsegmentedgranulocyte,Nsg)和中性杆状核粒细胞(neutrophilicstab granulocyte,Nst)。成人白细胞分类正常计数参考区间如下表[1]。
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案例经过
1月8日早上，患者，男，52岁，6:58抽血送至检验科，由于抢救患者无条码，先发结果告知临床再补录报告。后转入ICU，9:34抽血送至检验科，当第二份检验结果出来后，发现粒细胞的绝对值、百分比和淋巴细胞与第一份标本的结果截然相反，远远大于正常生理性波动的30%以内，且MCV和PLT的差异也相对大。这引起了我们的思考，3小时以内患者结果可以出现差异这么大吗？结果见下图。
根据检查结果，我们查看当天仪器的质控，均在控。随后立即找出该患者两只血标本核对信息无误后再次进行换仪器复查，显示结果仍同前。于是我们分别对两只标本在进行血涂片镜检，镜下显示粒淋比与仪器检查结果相符，同时打电话咨询临床是否抽错血，临床核实后回复确认并未抽错血，我们同时还做了血型核查，均为B型。那是什么原因导致的结果差异如此之大呢？
病史回顾
患者，男，53岁，平车入院，来院时深昏迷，全身多处紫绀，无呼吸，无心跳，体温不升，BP测不出；SPO2测不出；双瞳孔散不等大，左侧6cm，右侧4cm，对光反射消失，大动脉搏动未触及，口鼻耳道未见血性液流出，呼吸音消失，心音消失。腹膨无膨隆，无振水音，叩诊呈鼓音，头部、面部及四肢可见挫伤。
患者家属及120医护代诉：患者于2小时余前骑摩托车与重型卡车发生车祸致意识丧失(具体受伤机制不详)，他人急呼叫120后，外院120医护到场，当时昏迷状，有呼吸心跳，遂急送至我院急诊科抢救。
06:48入急诊抢救室无自主呼吸及心跳。给予持续胸外按压，同时气管插管并呼吸机辅助呼吸，反复肾上腺素静脉注射（每3分钟一次），碳酸氢钠纠酸、扩容补液、升压对症治疗。
同时开通绿色通道，请创伤中心值班医生协助抢救，07：07恢复心跳（P:186次/分）双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，紧急行头颈胸腹CT检查双侧额颞顶叶及脑干密度改变，伴脑实质多发出血、水肿，提示弥漫性脑损伤，左侧额颞顶枕部及右侧颞部硬膜下出血；广泛蛛网膜下腔出血；脑室内积血；左侧额顶部皮下血肿，中线向右移位；左侧面部皮下软组织肿胀；鼻腔内积血；双侧上颌窦、筛窦炎；双肺渗出性灶，肺挫伤或坠积性肺炎可能，前上纵隔内少许气体，纵膈积气，左侧头臂静脉积气不除外。请ICU、神经外科、麻醉科等多科会诊意见：患者濒死状态，心肺复苏后仍无自主呼吸，双瞳孔散大，无手术意义，暂不考虑手术治疗，收ICU继续抢救治疗。
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案列分析
这期间是什么原因导致的结果差异呢？首先我们从抢救时开启静脉通路开始一步步抽丝剥茧。
抢救时，患者已经呼吸心跳骤停，并出现紫绀，处于缺氧状态，此时的血常规并无特异性，结果可正常，亦可异常。而根据肾上腺素药品说明，粒淋比值并不会因此药物发生改变。于是立即翻阅近年来相关文献。
文献报道，由于创伤导致的脑组织缺血损伤破坏了原有促炎和抗炎之间的动态平衡，白细胞作为机体最重要的炎症反应细胞，其中中性粒细胞与淋巴细胞具有强烈的促炎和免疫防御作用。脑损伤出血后，血肿周围的小胶质细胞最先对损伤做出反应，释放多种促炎因子和趋化因子募集外周炎性细胞迁移到脑损伤区，同时，边缘池的粒细胞换迅速释放入循环池，到达血肿周围释放炎症因子及溶酶体物质，引起周围脑组织和血管的损伤，对患者机体造成一定的伤害，进而导致继发性脑损害，从而加重脑出血患者的病情[2]。
白细胞的中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)会在创伤性脑外伤出现后明显升高，而脑损伤导致的凝血功能障碍，炎症反应的促血栓形成，包括血小板的激活及血小板数量和功能的改变[3]。且动态监测NLR的变化对于脑出血患者的病情严重程度和预后评估具有重要意义[4]。
但是，并不只是创伤导致的脑损伤才会出现NLR明显升高，在一些脑梗死、心血管疾病及肿瘤疾病中NLR也会出现升高。本案例，患者从抢救成功至送进ICU一直处于输液状态，从检验结果可以看出，患者血红蛋白并未发现明显改变，而从进入ICU抽血后的HCT明显下降，而MCV=HCT/RBC(fl)计算得来，从而导致MCV差异大。
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总 结
外周血白细胞检查是临床实验室最重要且最基础的检查项目之一，也是炎症、感染、组织损伤或坏死、中毒、贫血、结缔组织病、骨髓抑制、恶性肿瘤、白血病、骨髓增值性疾病和淋巴组织增值性疾病等疾病的必查之一。而创伤性脑损伤是外伤中较常见的一种致残率高、致死率高的疾病，且易导致脑损伤相关炎症反应和凝血相关功能障碍导致中性粒细胞明显升高及血小板的改变。当血常规结果出现异常时，及时的复查、核对、查因并结合临床病史，发出正确的检验报告，对检验人员自身的临床经验的积累和提高具有重要意义。
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专家点评
黄小燕：主任技师，广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）检验科主任
血常规是最常用的检验项目之一，但要把报告读懂读透也并非易事。各参数在各种疾病状态下多数都有非特异的表现，尤其白细胞做为应答机体免疫反应和应激反应的敏感因子，在生理病理状态下均有明显的波动。笔者能从两份普通血常规里的白细胞计数及分类结果产生疑问并进一步实操验证、理论探究，说明工作态度严谨细致。我们需要这样的专业精神。
参考文献
[1]刘成玉,罗春丽.临床检验基础（第5版）[M].北京:人民卫生出版社,2012：42-49.
[2]张金涛,杨进财,陈淑君等.NLR与脑出血预后关系的研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2023,23(09):665-670.
[3]李世安,李爱民,陈军等.中性粒细胞/淋巴细胞及血小板/淋巴细胞比值对脑损伤后进展性出血的预测价值[J].临床神经外科杂志,2018,15(02):147-151.
[4]张金涛,杨进财,陈淑君等.NLR与脑出血预后关系的研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2023,23(09):665-670.
