泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等,也可表现为2个及以上血管床疾病的组合,即多血管疾病。【泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识(2024版)】,旨在规范抗栓治疗在泛血管疾病中的应用,提高泛血管疾病患者抗栓治疗的临床获益。关于多血管疾病和单血管疾病的抗栓治疗,共识主要提出以下推荐意见。
多血管疾病的抗栓治疗
1. 慢性冠状动脉综合征(CCS)合并下肢动脉疾病(LEAD)或颈动脉疾病
推荐意见1:
对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑双通道抗栓治疗(DPI)(阿司匹林75~100 mg/d + 利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DPI或双联抗血小板治疗(DAPT)(Ⅱa,B)。
对于伴复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CCS(包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60 mm)合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DAPT治疗(Ⅱa,B)。
对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(Ⅰ,A)。
2. CCS合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)
推荐意见2:
对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(Ⅰ,A)。
3. LEAD合并缺血性卒中或TIA:
推荐意见3:
对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(Ⅰ,A)。
4. LEAD合并颈动脉疾病:
推荐意见4:
对于LEAD合并颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于LEAD合并颈动脉疾病患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(Ⅰ,A)。
5. 3个血管床疾病(CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA)
推荐意见5:
对于3个血管床疾病(CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA)患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于3个血管床疾病患者,如伴高出血风险,推荐单一抗血小板药物治疗(SAPT)(Ⅰ,A)。
单血管疾病的抗栓治疗
1. 冠心病患者的抗栓治疗
推荐意见6:
对于行复杂冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60 mm)的CCS患者,如无高出血风险,应考虑延长双联抗血小板治疗(DAPT)治疗(Ⅱa,A)。
对于多支冠状动脉病变或伴至少1项其他缺血高危因素(包括:糖尿病、eGFR<60 ml·min -1 ·1.73m -2 、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭)的CCS患者,如无高出血风险,应考虑长期采用DPI 治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱa,B)。
对于既往心肌梗死史的CCS患者,如无高出血风险,应考虑采用DPI或DAPT治疗(Ⅱa,B)。
对于非高缺血风险和(或)高出血风险的CCS患者,推荐SAPT治疗,首选阿司匹林75~100 mg,对于阿司匹林不耐受者,可改用吲哚布芬或氯吡格雷(Ⅰ,A)。
2. 非心源性缺血性卒中/TIA患者的抗栓治疗:
推荐意见7:
对于非心源性缺血卒中或TIA患者,推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防,首选阿司匹林50~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(Ⅰ,A)。
阿司匹林(25 mg)+缓释型双嘧达莫(200 mg)每日2次或西洛他唑(100 mg)每日2次均可作为替代治疗药物(Ⅱa,B)。
对于发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,如无药物禁忌,推荐给予氯吡格雷(75 mg)联合阿司匹林(75~100 mg)治疗21 d(氯吡格雷首次负荷剂量300 mg、阿司匹林75~300 mg),后改为SAPT治疗(Ⅰ,A)。
对于发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS 评分≤3分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4分)患者,有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检,如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21 d,之后改为替格瑞洛90 mg每日2次单药治疗(Ⅰ,A)。
对于发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者,推荐给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90 d,之后改为SAPT作为长期二级预防(Ⅱa,B)。
对发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤5分)或高风险TIA(ABCD2评分≥4 分)患者,且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄(狭窄率>30%),推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90 mg每日2次治疗30 d,之后改为SAPT治疗(Ⅱa,B)。
3. 外周动脉疾病(PAD)患者的抗栓治疗:
推荐意见8:
颈动脉疾病(颈动脉管腔狭窄>50%或血运重建术后)患者长期二级预防推荐阿司匹林治疗,若患者阿司匹林不耐受,可选用氯吡格雷或吲哚布芬(Ⅰ,B)。
对于伴高缺血风险的无症状颈动脉疾病患者,如无高出血风险,可考虑DPI治疗(阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次)(Ⅱb,B)。
推荐意见9:
对于症状性LEAD患者,推荐采用SAPT治疗(Ⅰ,A),也可采用DPI治疗(Ⅱa,B);如为高缺血风险且非高出血风险,应考虑首选DPI(Ⅱa,B)。
对于行血运重建(手术或血管内介入)的LEAD患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(Ⅱa,B);如伴高出血风险,推荐SAPT(Ⅰ,A)。
以上内容来源:中国医师协会心血管内科医师分会. 泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识(2024版)[J] .中华医学杂志, 2024, 104(12) : 906-923.
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