重点关注药物性肝损，尤其是风湿病患者~

风湿病是慢性病，多数患者需要长期服药，不良反应临床较为多见，药物性肝损伤就是其中较为常见的一种，各位病友还是要加以重视。本期我们再来了解一下药物性肝损相关知识。

什么是药物性肝损伤？

药物性肝损伤(drug-induced liver injury， DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂及传统中药、天然药、保健品、膳食添加剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

临床上，药物性肝损伤的发生率为1.4%~8.1%，占急性肝损伤住院患者的20%，是临床上最常见的药物不良反应之一，从总体数据看占比不高，但却很重要。如果不能早期及时发现和治疗，放任肝功能不全持续进展，甚至可能危及生命。

药物性肝损伤的分类

药物性肝损根据病程长短可分为急性和慢性的肝脏损伤。急性药物性肝损伤指药物性肝损伤发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性药物性肝损伤指药物性肝损伤发生6个月后，肝功能仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。药物性肝损伤绝大多数为急性。

引起药物性肝损伤的药物有哪些？

据报道可导致肝损伤的药物至少 1000 种，LiverTox（www.livertox.org）和 Hepatox （www.hepatox.org）网站有详细信息 。由于原发疾病的流行病学状况、处方和用药习惯、人群异质性等不同，各国或各地区导致肝损伤的药物存在差异。在欧美国家，非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物、草药及膳食补充剂等是最常见的致药物性肝损原因 。在亚洲，传统中药、抗结核药物、抗感染药物等是最主要病因。我国引起肝损伤的最常见药物包括 中药和草药及膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。

很多患者存在中草药「天然无毒」的错误认识，对中草药的肝损伤风险常缺乏警惕，事实上中草药引起药物性肝炎也很普遍，如何首乌、雷公藤、大黄、黄药子、补骨脂、艾叶、斑蝥、菊三七、苍耳子、野百合、天花粉等均可引起肝损。此外，日常生活中注意养生保健及爱美的人士也要注意，保健品、化学染发剂、减肥药品、美容药物也都可能引起药物性肝损。

吃药后出现这些症状，小心肝损伤

药物引起的肝炎表现，跟其他肝炎类似，一般会在用药后的1到4周。

如果服药后，出现以下症状，就要马上就诊了：

治疗及预后

药物性肝损以急性多见，一般预后较好，但仍有少数病例会发展为慢性肝病或急性肝衰竭。

治疗方面，目前尚无特效疗法，关键是早发现、早停药，并特异性地给予保肝解毒药物，其治疗基本原则是停止用药、查明原因、对症支持治疗。

如何避免药物肝损伤的发生？

1、 提高警觉性，不吃来 路不明、成分不清的食品、保健品、补品、土方， 建议在尽量医生指导下服用。

2、 合理用药，严格按医嘱或说明书服用药物

3、 避免重复使用同类药物。

4、 警惕药物性肝损伤早期症状。

对于存在肝脏毒性的药物，服药过程中要密切关注服药后的反应，如出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐甚至黄疸的情况，需要及时就医，在专科医生的指导下进一步检查及治疗。

5、 既往存在肝功能异常或肝功能障碍者一定要提前告知医生。

6、 日常要远离可能伤肝的危险因素 ：如饮酒、爱吃油腻、不爱运动、肥胖、睡眠不足、抑郁易怒、胡乱吃药等。

附：常用的几种抗风湿药物对肝功能的影响(数据来源：hepatox药物性肝损专业网），大概可以了解一下。

一、 非甾体抗炎药物 （如美洛昔康、吲哚美辛、双氯芬酸钠、尼美舒利…)

非甾体抗炎药肝毒性的总体发生率低，但因其是治疗风湿病使用频率较高的药物，所以也使其成为药物性肝损伤的一大病因。大部分非甾体抗炎药所致肝脏损伤是肝细胞损伤型为主，部分可引起胆汁淤积。

使用时要注意：

二、 抗风湿药（需严密监测）

1、 甲氨蝶呤

目前已证实甲氨蝶呤可导致血清转氨酶水平上升，而长期的甲氨蝶呤治疗则会引发脂肪肝、肝纤维化、甚至是肝硬化。配合使用叶酸，可减少治疗中出现肝功能检查异常的几率。

目前，美国皮肤病学会和美国风湿病学会建议患者在开始甲氨蝶呤治疗前，对肝病症状和引发脂肪肝的风险因素进行仔细评估。建议在甲氨喋呤治疗中，前6个月需每月进行血清转氨酶水平监测，之后每3个月进行一次，如果转氨酶水平升高并维持在正常上限值3倍以上，应加强监测并取消治疗。

2、 来氟米特

来氟米特引致的急性肝损伤通常为自限性的，通常出现在服用后的1至6个月内，停药后即可恢复，但也出现重度肝损伤和死亡病例的报道，和其他可能肝毒性药物联用时要谨慎。在开始使用来氟米特后的前三个月至少每月监测一次肝酶，此后至少每季度监测一次。

3 、 柳氮磺胺吡啶

柳氮磺胺吡啶可导致典型的异质肝损伤，具有药物过敏或超敏症状。典型的发病症状为药物治疗开始后几天或几周后，患者突然发热和皮疹，随后出现黄疸。肝损伤形式一般为混合症状，但也有可能是胆汁淤积或肝细胞损伤，情况复杂且持续时间长。多数情况下，上述症状停药后即可迅速消失，但完全恢复需2至8周，严重胆汁淤积性肝损伤可能延长。

4、 沙利度胺

使用沙利度胺的患者中，有8%-10%出现血清酶升高；若剂量加大，则出现的频率越高。肝损伤一般在停药后一周内开始恢复，但是也有长期黄疸，胆管损伤，和胆管消失综合征的报道。

尚无证据表明羟氯喹可导致肝功能异常，而在极为少见的情况下，羟氯喹会引起临床明显的急性肝损伤。

6、艾拉莫德

临床试验发现艾拉莫德可引起氨基转移酶升高，大多数肝酶升高为轻度，肝酶显著升高临床并不常见，可通过降低剂量或停药缓解。大多数患者肝酶升高发生在用药3个月内，曾经合并慢性肝炎、曾出现肝酶升高的患者要谨慎使用。

其他如环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤亦有一定的肝毒性。

三、 植物药：雷公藤

经检索，雷公藤多以雷公藤多苷片制剂用于临床，在风湿免疫科较为常用。从HepaTox可以看到，雷公藤及其制剂容易引起肝损害，即使是小剂量（每天10mg），在7~12天左右也可引起肝损害，及时诊治大多数预后良好，绝大部分肝损害需护肝治疗。

四、 糖皮质激素

激素及其代谢产物均可引起肝脏损害，也可引起脂肪性肝炎，在长期治疗、胰岛素抵抗、中心性肥胖患者中更易发生。

五、生物制剂

【生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识】有指出生物制剂治疗类风湿关节炎对肝肾功能影响较小，多数是轻微的且为一过性的。但由于目前证据不充分，在使用生物制剂的过程中仍需监测肝肾功能。

参考文献：

【1】中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会, 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31(4): 355-384. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230419-00176.

【2】陈迎晓,卢明芹. 药物性肝损伤,您了解多少?[J]. 肝博士,2023(1):39-40.

【3】 贺西淦,王鲁. 不可忽视的药物性肝损[J]. 健康博览,2023(7):14-15.

【4】【生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识】编写专家组.生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识[J].Chinese Journal of New Drugs 2022，31（21）.

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