随着无痛消化内镜技术的推广，使得很多消化道早期病变得到筛查和诊治，但门诊术前检查尚存在一些局限性。受限于门诊时间和检查设备，门诊麻醉前麻醉医师可能无法对患者进行全面详细的检查，从而使麻醉过程伴随巨大的风险。
50岁的李某因为近期便秘并伴有体重下降，怀疑肚子长了肿瘤于是来到我院消化内镜中心就诊。麻醉医生从患者口中得知了他近些年诊断了高血压，一直进行规律服药治疗，本次门诊测量血压尚可为120/65 mmHg，只不过心率为110次/分，由于该患者其余病史并无特殊，麻醉医师便对其进行了麻醉诱导，但出于职业的谨慎，麻醉医生额外配制了艾司洛尔和硝酸甘油备用。
很快，内镜操作进行到横结肠，由于此时进镜困难，内镜医师便嘱托助手按压患者腹部，谁知这一压非但没能帮助术者顺利进镜，反而使得患者心率血压飙升，麻醉医生复测一下无创血压竟高达193/120 mmHg 同时心率也高达135次/分！
这一变化吓得所有人出一身汗，术者也赶紧退镜结束操作，而麻醉医生心中有了大概预测，马上给患者静脉推注了艾司洛尔和硝酸甘油。片刻之后患者生命体征终于恢复了正常，这时麻醉医师才说出了自己的推测：患者可能患有嗜铬细胞瘤，平日表现为高血压以及心悸，虽然规律服药控制了血压，但是按压腹部使得瘤体受到挤压，儿茶酚胺释放入血导致心率血压飙升。
要知道这种病人即便是在手术室进行手术也需要进行充足的术前准备，而在门诊显然没有条件继续，于是麻醉医师唤醒了患者，术者暂停此次检查，并建议患者住院进行更完善的检查，果然李某住院后实验室检查和CT均提示了嗜铬细胞瘤。
嗜铬细胞瘤起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，分泌儿茶酚胺包括去甲肾上腺素和肾上腺素入血，临床表现主要是阵发性高血压，由于该病基础代谢率增高，所以有部分患者可能会出现高血糖、低血钾等改变同时会发生各类心律失常如房颤甚至频发的室性早搏；由于嗜铬细胞瘤临床差异较大，部分患者会出现腹部包块、便秘等症状。
本例中患者由于消瘦和便秘以为是肠道肿瘤，结果误打误撞诊断出嗜铬细胞瘤，一些嗜铬细胞瘤发病较为隐匿，偶然瘤体受到刺激后才会表现出阵发性高血压。已有文献报道嗜铬细胞瘤患者术中血压骤升导致心脑血管意外的案例，因此这是一个凶险且致死率较高的疾病。
虽然麻醉水平进步以及术前充足的准备已经较大幅度地改善了患者的围术期安全性,但围手术期血流动力学的剧烈波动仍伴随极大风险,就本案例而言，患者并不自知所患嗜铬细胞瘤，而术前检查未涉及CT等检查，故而遗漏这一重要病史。
嗜铬细胞瘤患者麻醉术前准备至关重要，为了围术期的血流动力学稳定，应准备肾上腺素能抑制药，如短效的α受体阻滞药酚妥拉明，此外嗜铬细胞瘤患者麻醉前应充分扩容以纠正和缓解血管痉挛引起的血容量相对不足，而做肠镜前的肠道准备会使血容量进一步减少，给围术期麻醉管理造成了更大的困难。
万幸的是，本次检查麻醉医生提前配置的艾司洛尔和硝酸甘油将血压稳定了下来，并没有造成更严重的不良后果。但本次案例同样为我们敲响警钟，门诊内镜检查术前准备往往不足，一旦遗漏类似病史便会给麻醉管理带来巨大挑战，因此如何做好手术室外麻醉管理以及术前准备是我们永远值得关注的问题。
参考文献：
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[2] 汪一.成人嗜铬细胞瘤术中麻醉研究进展[J].中华医学杂志,2019,(21):
[3]Poirier, éric, Thauvette D , Hogue J C .Management of Exclusively Dopamine–Secreting Abdominal Pheochromocytomas[J].Journal of the American College of Surgeons, 2013, 216(2):340-346.
桂林医学院附属医院麻醉科 龙小菊 胡睿
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