分娩功能障碍：对后代产生不利影响
毫无疑问，分娩会给胎儿和新生儿带来逆境，但发生逆境的频率尚不确定，尤其是在现代医疗环境中。此外，最近在这方面的研究很少。巨大的挑战阻碍了对分娩对后代影响的流行病学研究。随机试验在伦理上存在争议。因此，需要大量具有有关分娩事件详细数据的观察样本。
重要的是，需要对婴儿进行长期随访才能得出可靠的结论。这样的数据集很少，而且创建和研究它们既困难又昂贵，而且耗时。
与先前分娩有关的新生儿即时状况报告很有帮助，但这种证据并不能完美地预测长期神经系统状态。在这篇综述中，我们努力总结关于客观定义的分娩进展异常与后代长期残疾之间关系的现有信息。唯一可用的数据来自根据分娩事件分层的结果收集的经验信息。大多数研究不能确保不会因可能影响结果的多种并发情况而产生混淆，或者使用不一致的标准来定义异常分娩。根据现有的最佳证据，功能失调的分娩模式可能与存活婴儿的不良结果有关。这些不利影响是否可以通过早期诊断和迅速治疗来减轻，这个问题值得回答，但目前还不能。
由
于缺乏精心设计的研究得出的更具决定性的结果，我们可以得出结论，坚持循证范例来及时识别和治疗功能失调的分娩模式，符合后代的最大利益。
介绍
指导我们进行产时护理的一个主要问题是分娩（尤其是功能障碍性分娩）是否会影响后代的长期健康。 如果在异常分娩后出生（尤其是长时间和被忽视的分娩）确实会带来风险，那么及时诊断和基于证据的异常分娩管理对胎儿和新生儿都很重要，关于如何最好地识别和规范功能障碍性分娩的讨论至关重要且迫切需要。 母亲的考虑显然也很重要，但这里我们仅限于分娩对后代的影响。
毫无疑问，分娩会给胎儿和新生儿带来逆境；非工业化国家往往缺乏医疗服务，而分娩时间过长和分娩被忽视所导致的围产期损伤就是这一事实的有力证据。然而，在受过培训的医护人员知情监测的背景下进行的分娩是否与胎儿持续损伤有关则是另一回事，而且这个问题很难解决。在本综述中，我们从流行病学的角度研究了分娩功能障碍如何影响后代的短期和长期结果。我们的目标是总结现有信息并激发进一步研究的需要。
调查挑战
在流行病学调查分娩过程对人类后代的影响方面，存在着明显而艰巨的挑战。由于伦理方面的限制，长期随机试验将很难进行。要得出可靠的结论，需要大量观察样本，并精心收集有关分娩事件的数据，以及对婴儿进行长期跟踪。这样的数据集很少，而且创建和研究它们既困难又昂贵，而且耗时。
关于新生儿即时状况与先前分娩的关系的报告（死亡率、阿普伽评分、脐带血 pH 值或血碱过剩、癫痫发作等）很多且很有帮助；然而，这些指标不能完美地预测长期的神经系统健康。 即使有儿童或成人可以接受评估，也无法确定什么是最佳的诊断工具来识别围产期来源的残疾。此外，许多社会和环境因素都会影响心理测量和神经系统测试的表现，出生多年后发现的差异可能反映了对分娩期间受到的伤害产生积极或消极影响的暴露和干预措施。 社会经济地位、教育成就、种族、合并症和其他因素都会影响测试表现。更具挑战性的是，新生儿的大脑可能表现出很大的可塑性。 有些可能有相当大的治愈或补偿伤害的能力；有些则可能没有。由于存在如此多的潜在误解来源，因此必须谨慎看待未考虑各种混杂因素影响的分析得出的研究结论。
长期神经系统残疾中，因分娩事件导致的比例尚不确定。尽管大多数致残性胎儿损伤可能是在分娩前宫内胎儿身上发生的， 但相当一部分损伤可归因于分娩过程中遇到的问题，尤其是缺氧和身体创伤。 其他因素，包括感染和接触毒素，也可能发挥作用。这些诱因可能是附加的、允许的，甚至是协同的。
大多数永久性中枢神经系统损伤的共同病因可能是脑缺血。这可能是严重的全身胎儿缺氧导致低血压和心脏功能障碍的结果，也可能是由于对胎儿头部施加了过度的机械力。过度的头部压迫可能产生足够高的颅内压，从而损害脑灌注。 此外，它还可能导致脑血管和支持组织拉伸或撕裂。由此产生的颅内出血可能是破坏性的。不幸的是，我们没有客观的临床手段来识别分娩过程中颅骨压迫或塑形的潜在有害极端情况。
可以理解的是，最近该领域的研究很少。因此，唯一可用的数据是收集的根据分娩事件分层的结果的实证观察数据。大多数此类报告所依据的调查主要是在没有采取谨慎措施的情况下进行的，以确保不会因研究人群样本中普遍存在的许多并发情况而产生混淆，或者他们使用不一致或模糊的标准来定义异常分娩。例如，Roemer 等人发现，与剖宫产出生的兄弟姐妹相比，长时间分娩后出生的孩子智商 (IQ) 得分和学校成绩较低。这些发现遭到其他研究人员的质疑，他们在调整社会经济变量后发现分娩方式对智商没有影响。事实上，几乎所有将分娩进展或分娩方式与长期认知和神经系统结果联系起来的研究的结论都存在这些缺陷。这些问题的一个例外是来自国家围产期合作项目 (NCPP) 的数据，该项目煞费苦心地处理了无数潜在的混杂因素。
全国围产期合作项目
NCPP 由美国国立卫生研究院赞助。训练有素的观察员前瞻性收集了 1958 年至 1974 年间在 14 个大型学术和医院部门进行的约 58,000 次分娩样本的详细数据。相关分析集中于一组近 18,000 名足月婴儿，这些婴儿的母亲记录包含足够的文件，可以重建有意义的宫颈扩张和胎儿下降模式。分娩进展根据 Friedman 描述的框架进行分类。这些数据经过详尽分析，包括出生后随访 7 年的一组儿童。使用复杂的多元回归分析研究了数百个潜在混杂变量的可能影响。通过这种方式，可以评估母亲人口统计学、产前并发症、感染、药物使用、母亲合并症以及与分娩观察和事件相关的许多变量对结果的贡献。尽管 NCPP 在对研究对象母亲所生孩子进行全面跟踪方面独一无二，但考虑到自数据收集以来产科和新生儿护理发生了重大变化，包括产科实践中增加了电子胎儿心率监测，人们可以合理地质疑 NCPP 结果的当前有效性。此外，当时剖宫产率相对较低，很难确定剖宫产会如何改变结果。尽管存在这些保留意见，但 NCPP 数据显示，几项结果指标（围产期死亡率；阿普伽评分；3 岁时的言语、语言和听力障碍；4 岁和 7 岁时的智商）与分娩事件之间存在着非常一致的关系。
由于对研究婴儿进行了长期而详细的随访，NCPP 在可预见的未来不太可能被复制或改进。应用于研究数据的复杂统计技术可以评估众多产科实践的具体影响及其对结果的个体（和集体）贡献以及分娩过程本身的影响。关于特定分娩障碍与结果关联的研究结果至少仍应被视为与当前实践相关。
潜伏期延长
分娩伴有潜伏期延长 (PLP)（Friedman 将其定义为初产妇潜伏期 > 20 小时或经产妇潜伏期 > 14 小时）后，大多数婴儿都会安然无恙，因此这种疾病最初被认为是无害的。 然而，越来越多的证据表明，当控制潜在的混杂因素时，伴有 PLP 的分娩的围产期结果明显比正常分娩模式的围产期结果更差。对 NCPP 数据进行多变量分析后发现，死产的相对风险 (RR)（经产妇 RR 为 2.43，初产妇 RR 为 3.00； P <.05）、新生儿抑郁症（RR 为 3.70 和 6.43； P <.001）、3 岁时言语语言和听力异常（RR 为 1.28； P <.05）和 7 岁时智商低下（RR 为 1.27 和 1.34； P <.05）显著增加。Chelmow 等人也遇到了类似的令人不安的结果，尽管他们只研究了短期新生儿结果。他们发现 PLP 产妇活跃期分娩障碍的发生率很高（43% 对比对照组 16%； P <.05）。此外，该组新生儿抑郁症的发生率明显较高（RR，1.97；95% 置信区间，1.23–3.16）。此外，潜伏期越长，这些异常结果的风险就越大。其他研究人员也发现了类似的结果。例如，Maghoma 和 Buchmann 29发现，在 150 例潜伏期较长的病例中，催产素给药率（62% vs 17%； P <.0001）、剖宫产率（29% vs 6%； P <.0001）和新生儿重症监护病房入院率（22% vs 1%； P <.0001）明显高于潜伏期较短的对照组。
了解了 PLP 可能带来的不利影响后，我们是否应该改变对 PLP 所致分娩的管理？早期干预缩短潜伏期会抵消其潜在不利影响的假设从未被研究过。此外，PLP 导致新生儿不利的机制尚不清楚。 这部分分娩的延长可能是产前或产后早期宫颈重塑或子宫收缩力产生缺陷的表现，这些缺陷会继续阻碍扩张。这可能解释了这些分娩在其活跃期出现后续拖延或停滞障碍的倾向，但并不能解释为什么它们似乎与短期和长期的新生儿问题有关。鉴于我们对 PLP 的原因和后果缺乏相关知识，并且缺乏前瞻性试验的数据，我们建议坚持之前描述的保守管理方案。
这涉及选择使用催产素或使用麻醉剂或镇静剂进行治疗性休息。前一种方法是目前最常用的方法。
牵引障碍
在拖延症中，宫口扩张或下降会稳定进行，但速度低于正常限度，正常限度由活跃期宫口扩张速度分布的第 5 个百分位数定义。 多种分析支持以下观点：活跃期宫口扩张拖延和宫口下降拖延都与不良胎儿和新生儿结局有关。早期研究发现，与正常分娩相比，相关的围产期死亡率高出 3 倍，不良长期结局发生率是正常分娩的两倍多。后者包括 3 岁时的言语、语言或听力异常以及 7 岁时智商得分较低。为了尽量减少这些观察结果的混杂和相互作用，对 NCPP 数据库进行了复杂的逻辑回归分析，结果支持这些结论。 综合围产期发病率和死亡率的 RR 为 2.12（ P = .005）。不幸的是，最近没有发表关于这个问题的研究来提供进一步的见解。
这些不良影响是否可以通过早期诊断和迅速治疗减轻，这个问题值得回答，但目前无法回答。此外，目前尚不清楚妊娠拖延症带来的不利风险是否与其持续时间成正比，即活跃期宫颈扩张速度较慢或分娩后期胎儿下降速度较慢是否与胎儿和新生儿发病率和死亡率较高或长期相关。我们只能推测干预措施可能成功减少这些有害影响，但由于许多此类病例与头盆不称和其他因素有关，一些不良结果可能反映了这些关联和相关的治疗决策，而不是妊娠拖延症本身。遗憾的是，在产科实践更加注重持续胎儿监测和更迅速的分娩干预的时代，没有进行更多近期研究来验证这些发现，而这在 NCPP 数据生成时并不常见。
停滞障碍
分娩进入活跃期后，初产妇和经产妇的宫口扩张或下降分别停止 2 小时或 ≥1 小时，即发生分娩停滞症。 分娩停滞模式是头盆不称的有用临床标志。 当遇到分娩停滞症时，由于存在不称的可能性很高，安全阴道分娩的概率会降低约一半。因此，这些分娩模式会导致不良后果并不令人意外。这尤其适用于在没有确保头盆关系良好和安全阴道分娩前景良好的预防措施的情况下尝试阴道分娩的情况。在这方面，彻底的临床头盆测量尤为重要。
NCPP 记录了与产程停滞相关的围产儿死亡率和发病率增加。 与产程停滞相关的围产儿死亡率的RR为7.5，绝对发生率为每 1000 人36.6人，而正常分娩进程后的围产儿死亡率为每 1000 人 4.9 人。校正分娩类型后 RR 增加一倍多，达到 15.7，虽然绝对死亡率经校正后从每 1000 人 36.6 人降至每 1000 人 16.0 人，正常分娩后的围产儿死亡率进一步降低至每 1000 人 1.5 人。后来的一项研究 26显示围产儿损失更高，大约是正常分娩模式后损失的 4 倍。
除了死亡风险之外，一些研究人员还发现，宫缩停止模式与儿童神经系统和认知测试成绩下降之间存在密切关系。纳尔逊认为分娩事件对胎儿几乎没有不良影响，但他也承认，宫缩停止症是例外。一项大型病例对照研究发现，发育异常儿童的产程停止频率几乎是正常儿童的3倍。不出所料，产钳手术和剖宫产的频率显著增加，阿普伽评分较低，需要重症监护和长期神经系统随访，这也是宫口扩张停止后的情况。
这篇最后引用的报告特别令人感兴趣的是，按分娩方式分层显示，停搏障碍后阴道分娩会加剧婴儿不良结局，而剖宫产会减少分娩障碍的影响。这些观察结果与以下观点相矛盾：在停搏障碍的情况下，通过进行可能困难的阴道分娩来避免剖宫产是合理的。然而，它们并不是关于这个问题的最终结论。
Rosen等人报告了相互矛盾的结果。他们发现，在平均 5 至 6 年的随访后，宫缩停止后出生的儿童与对照组的神经系统异常发生率并无显著差异。这些病例来自同一家拥有标准化分娩管理方案的机构。尽管这些发现似乎令人放心，但病例组和对照组在可能导致后续损伤的因素方面并不严格匹配。最近针对这一问题进行的观察性研究发现，与对照组相比，并发宫缩停止的病例与新生儿的直接结局无关。不幸的是，没有提供关于长期结局的数据，而且作者使用的宫缩停止定义与大多数相关文献中的定义不同。
当使用逻辑分析方法评估胎停症的影响，同时考虑其他因素时，不良的围产期影响基本消失。根据这些发现，可以推测胎停症相关的胎儿危险大部分被同时作用的其他因素所掩盖。这些因素可能包括宫缩刺激、头盆不称以及为解决分娩问题而采取的分娩干预时机和类型。此外，胎停模式的持续时间可能在这方面发挥关键作用，胎停时间越长，不良影响越强烈、持续时间越长，这证明了这一点。例如，新生儿死亡率随着初产妇胎停持续时间的增加而逐渐增加。
这些发现表明，延迟诊断胎盘停止症对胎儿有害。早期诊断的好处可能是因为在允许分娩继续进行的情况下，进行了某种形式的评估以排除胎盘不称。或者，根据胎盘停止症的存在（无论是否有其他明显迹象），推测存在胎盘不称，然后进行剖宫产。手术分娩可能避免了继续分娩造成的任何不良后果。虽然这些数据具有很强的提示性，但通过早期诊断和积极干预来减轻胎盘停止症的不良影响的想法是没有根据的，缺乏来自可靠近期来源（例如精心设计的临床研究）的支持数据。
其他证据也支持异常分娩与不良后果之间的关联。1999 年，Towner 等人在超过 50 万例的样本中研究了不同分娩类型的新生儿颅内出血发生率。 他们发现，与自然阴道分娩相比，分娩过程中进行器械分娩和剖宫产的新生儿颅内出血发生率更高。 然而，分娩前剖宫产分娩的婴儿的颅内出血发生率并未升高。他们的分析强烈暗示异常分娩（大多数产时手术分娩的原因）是新生儿颅内损伤的常见风险因素。
与功能障碍性分娩相关的部分明显胎儿逆境可归因于分娩方式、导致异常分娩的因素以及手术分娩的需要。中段产钳手术对胎儿有特殊风险，尤其是在产程拖延或停搏障碍后使用时。虽然可以理解器械辅助阴道分娩可能与直接创伤性脑损伤有关的推论，但功能障碍性分娩本身如何有害却不太明显，尤其是如果最终自然分娩。一种合理的机制是，头部在坚硬的产道上受到过度挤压会直接造成颅内创伤或减少脑灌注，导致缺血性损伤。停搏障碍持续时间与神经或认知障碍风险之间的直接关系支持了这一假设，并强调了及时识别和管理异常分娩进展的好处。然而，这是一个需要仔细检验的假设。
结论
客观定义的功能障碍性分娩模式可能与存活婴儿的不良结局有关。这种不利因素在很大程度上受分娩方式的影响。某些可能造成创伤的器械操作，如困难的中段产钳手术，将降低获得良好结局的可能性。相反，如果有指征，及时进行剖宫产干预可能会有益，因为它可以减少进一步异常分娩进展的有害影响。 产科护理人员应注意尽早识别功能障碍性分娩模式，并评估威胁胎儿健康的相关或病因疾病。如果发现此类情况，应加快无创伤分娩。
关于分娩的潜在负面影响的争议不太可能在近期得到让所有人完全满意的解决。这些问题很复杂，无法分离分娩对结果的具体贡献，这阻碍了对大多数观察性研究的解释。此外，只有在引入其他因素（例如器械分娩、长时间和未被发现的停顿或拖延症、不谨慎使用催产素）时，功能障碍分娩才可能成为良好结果的对手。当避免复杂或困难的器械分娩并根据统一和经过验证的方案管理功能障碍分娩时，风险可能会降到最低，而如今这种情况越来越多。实践模式的这种变化可能解释了为什么一些当代数据使功能障碍分娩看起来不像早期研究那样令人担忧。广泛使用分娩曲线来监测进展可能已经减少了持续未被发现和忽视的功能障碍分娩的数量，这些功能障碍分娩最终导致胎儿创伤。未能认识到异常的分娩模式并允许其持续存在，或者表面上是为了防止伤害而采取一种可能有害的分娩方式，可能会适得其反地导致胎儿创伤。
在这方面，问题比令人满意的答案要多得多。有一件事是肯定的：如果我们要回答有关异常分娩及其对分娩结果和长期健康的影响的令人信服的问题，就只能在我们的专业背景下采用统一的诊断系统和描述异常分娩的通用词汇。普遍使用标准化的图形分娩分析形式和一致认可的异常定义词汇将是更好地理解人类分娩和生育过程和后果的重要一步。我们迫切需要精心设计的诊断和治疗对照试验。
亮点
毫无疑问，分娩会给胎儿和新生儿带来逆境，但发生这种情况的频率尚不确定，特别是在现代医疗保健环境中。
客观而言，功能失调的分娩模式可能与婴儿存活结果不佳有关。这种不利因素在很大程度上受到分娩方式的影响。
长期神经系统残疾中，因分娩而导致的比例目前尚不明确。大多数致残胎儿损伤可能在分娩前的宫内生活中发生，但相当一部分可归因于分娩过程中或分娩时遇到的问题。
大多数经过延长的潜伏期后出生的婴儿都会健康，但与正常分娩模式相比，这种疾病会导致明显更差的围产期结果。
宫口扩张延长和宫口下降延长都与胎儿和新生儿不良结局相关。尚不清楚这些不良影响是否可以通过早期诊断和快速治疗来减轻。
有记录显示，与心脏骤停有关的围产期死亡率和儿童神经及认知残疾率有所增加。
停搏障碍持续时间与神经系统或认知障碍风险之间的直接关系表明及时识别和安全处理异常分娩进展非常重要。
研究问题
在这一领域开展进一步有意义的研究具有重要意义，但面临着艰巨的挑战，需要大量的样本、统一的数据收集和分析系统以及对儿童的长期神经认知跟踪。NCPP 的现代版本将具有巨大的价值，但可能会非常昂贵。一些问题可以通过狭义的随机试验来回答，但这也需要多年的跟踪评估。 精心设计的病例对照研究针对患有和不患有某些残疾的儿童的怀孕、分娩和分娩事件可能会很有用，但很少有可用的数据集能够提供足够可靠和准确的分娩进展数据，从而发挥价值。如果能开发一些新生儿生物标志物（生化或成像），以减少长期评估的需要，那将大有裨益。
Dysfunctional labor and delivery: adverse effects on offspring - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube
