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這個病例不一般!
撰文 | 紫菀
今日,我們從一則發表於【Circulation】上的心電圖病例講起:
病例介紹
89歲老年女性;主因「急性呼吸道感染」入院;既往哮喘和房顫病史,因房顫長期口服抗凝劑和地高辛治療;入院後不久,患者訴胸部不適和急性呼吸困難,伴大汗、惡心嘔吐;血壓:90/60 mmHg;查心電圖如下所示(圖2):
圖2:患者入院心電圖
心電圖可見:
心室節律規整,窄QRS心動過速,心率為108 bpm,有f波(房顫心律);
V2-V6導聯、II、III、aVF導聯、I導聯ST段下斜型壓低伴T波倒置;
aVR、V1導聯ST段擡高。
OK,病例回顧完畢,現在有三個疑問亟待解決~ 🤔 🤔
問題一:
廣泛導聯ST段壓低,aVR、V1導聯ST段擡高,提示可能是什麽疾病?
問題二:
從形態上看,本例ST段下斜型壓低和T波倒置有何特點?
問題三:
接下來,我們一起解開
這三道心電學的謎題
首先,我們從心電圖上可見, ECG呈現出廣泛導聯ST段下斜型壓低、aVR、V1導聯ST段擡高,且aVR導聯ST段的擡高振幅超過V1導聯, 這難道是傳說中的「6+2現象「?是否能提示嚴重的三支病變?前降支近段病變?亦或是左主幹病變?
圖3:患者的冠脈造影結果
然而, 患者的冠脈造影結果顯示三支冠脈未見明顯狹窄,遂排除了冠脈問題。
查心臟彩超示左室射血分數45%-50%。
隨後,患者的心電圖再次發生了改變,如圖4所示。
圖4
圖4的寬QRS心動過速呈完全性右束支阻滯圖形,伴有電軸左偏,且節律規整,心率達150 bpm。
問: 紅箭頭所指是什麽現象?提示什麽?
答: 紅箭頭所指的房波考慮為竇性P波,存在房室分離,患者的寬QRS心動過速首先考慮室性心動過速。
圖5
不久以後,患者的室性心動過速自行終止,轉為竇性心律。心電圖仍然存在著廣泛導聯ST段壓低、T波倒置及aVR、V1導聯ST段擡高。
問: 圖5紅色方框所指是什麽現象?
答: 伴有(紅色方框所指)房性早搏的出現。
綜上,患者的三種心律不整分別為: 房顫伴規整的心室律、室性心動過速及頻發房性早搏。
三種不同的心律不整說明了什麽呢?聰明的讀者們,患者最終的診斷是什麽?
[1] Devesa Arbiol Ana,Martínez-Milla Juan,Benezet-Mazuecos Juan,Dangerous ECG in the Ward.[J] .Circulation, 2018, 138: 947-950.
[2] 黃宛.臨床心電圖學.6版.北京:人民衛生出版社,2011.
[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州:浙江大學出版社,2017.
[4] 薩爾瓦多·達利. 百度百科.2013-05-07
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