常規情況下的心肺復蘇，每一個人並不陌生，可是俯臥位通氣的情況下心肺復蘇，我想很多小夥伴並不了解多少，今天整理一下這個特殊的情況下的心肺復蘇。
概 念
1、心肺復蘇： 是每個人都應該掌握的一項必備技能，針對呼吸、心跳停止的患者采取胸外按壓形成暫時的人工迴圈，恢復心臟自主搏動和血液迴圈，以人工呼吸代替自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。
（圖片來源今日頭條）
2、俯臥位通氣： 是指在施行機械通氣時, 把患者置於俯臥式體位, 以使下垂不張區域肺擴張, 改善通氣灌註比例。主要用於改善急性呼吸窘迫症候群（ARDS）患者的氧合。
3、俯臥位心肺復蘇， 是指在為危重病人進行俯臥位治療時，若患者突然發生心跳驟停，在建立氣道的基礎上，立即實施的背後式心肺復蘇術，為危重患者爭取救治時間，緊急采用的急救措施。
俯臥位通氣的來歷
1、俯臥位通氣（PPV） 最早由 Bryan於1974年提出 ，它在臨床中的使用已經超過40年，主要用於需要有創通氣的中重度ARDS（急性呼吸窘迫症候群） 患者，甚至作為嚴重ARDS 患者的挽救性治療措施。
通俗來講，就是讓患者趴在床上進行呼吸或機械通氣。該方法透過體位改變增加肺組織背側通氣、均一化肺內胸腔壓梯度，改善肺組織應力和應變分布，促進分泌物清除，從而改善患者通氣及降低呼吸機相關肺損傷的發生。
2、俯臥位心肺復蘇 的概念，麥克尼爾於1989年首次報道。但自首次報道以來的三十年間，只有少數病例報道講述了俯臥位心肺復蘇。
俯臥位心臟驟停主要發生在術中（脊柱手術或開顱手術），最常見的原因是『靜脈空氣栓塞』（其他原因包括心臟失代償、失血性休克、氣管插管阻塞、副交感神經刺激過多和心包填塞）。
俯臥位通氣的原理
俯臥位通氣主要的原理為有效改善肺通氣血流比例失調、使背側萎陷的肺泡復張，同時在重力作用下，使肺及氣管內的分泌物得到良好的引流，減少心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫，改善肺的順應性，減輕呼吸機相關肺損傷，最終使患者的氧合得到改善。
俯臥位通氣的的適應癥
(一)適應證
1．清醒俯臥位：
①在未吸氧時，患者一旦出現脈搏血氧飽和度(SpO2)<94%和呼吸頻率>22次/min，可考慮實施俯臥位治療。
②對需要透過鼻導管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進行氧療的患者，可根據其耐受性、安全性和舒適度實施俯臥位治療。
2．經典俯臥位：
對伴有中、重度ARDS需接受有創機械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO；又稱體外膜肺)治療的重癥或危重癥COVID-19患者，應在ICU內實施俯臥位治療。
(二)禁忌證
應根據患者的疾病分型與病情演變特點，結合所在病區的實際醫療資源配置情況，來確定在不同病區實施俯臥位治療的絕對禁忌證與相對禁忌證。
1．絕對禁忌證：
即普通病房和ICU均不宜實施者。
①存在氣道梗阻甚至窒息的風險；
②心源性肺水腫導致的呼吸衰竭；
③身體腹側體表存在損傷或傷口而影響俯臥位實施；
④有頸椎、脊柱不穩定性骨折，需要固定；
⑤有青光眼或其他眼壓急劇升高的情況；
⑥存在顱腦損傷等導致的顱內高壓；
⑦存在明顯的肺栓塞高危風險；
⑧急性出血性疾病。
2．普通病房不宜實施的絕對禁忌證， 而在ICU嚴密監測下則為相對禁忌證：
①存在嚴重氧合障礙，氧合指數[動脈氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140；
②存在明顯呼吸困難，呼吸頻率>40次/min；
③經皮氧飽和度無法實作準確連續監測；
④血流動力學不穩定，需使用血管活性藥(在充分容量復蘇前提下，仍存在收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg)；
⑤神誌異常或無法接受指令，不能與護理團隊溝通，不能用語言或呼叫器呼叫幫助；
⑥自主行動困難或受限，在無他人幫助的情況下，無法自主調整位置以獲得舒適度或不能耐受俯臥位姿勢。
3．普通病房和ICU內實施的相對禁忌證：
①伴有顏面部創傷、燒傷或骨盆骨折、多發傷伴不穩定性骨折；
②有癲癇經常發作等神經系統問題；
③存在過度肥胖(體重指數>40 kg/m2)；
④中晚期妊娠婦女；
⑤相關部位存在嚴重壓力性損傷；
⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性穩定的代償期(pH值>7.36)患者；
⑦有近期腹部創傷或外科術後或重度腹腔內高壓；
⑧新發的下肢深靜脈血栓。
重癥患者俯臥位通氣的流程
1. 評估： ①血流動力學：生命體征相對平穩，可耐受俯臥位通氣。②鎮靜狀態：機械通氣患者俯臥位通氣治療時建議深鎮靜，Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）-4至-5分。③人工氣道：確認氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。④胃腸道：俯臥位通氣前2h暫停腸內營養的供給，操作前回抽胃內容物，避免過多胃殘余量致反流誤吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空腸管。⑤其他：檢查各導管在位通常，並確認可否暫時夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。
2. 物品準備： 翻身單（可承擔患者重量且大小合適的單子）、方形與橢圓形泡沫敷料數張、頭枕（軟枕或馬蹄形枕頭）、2~3個圓柱形枕頭、矽膠軟枕數個。
3. 患者準備： ①確定俯臥位通氣翻轉方向：根據儀器器材連線及患者體位翻轉的方便性，決定俯臥位的操作是由左向右或右向左進行翻轉；②將電極片移至肩臂部，整理監護儀各連線導線，並留出足夠長度便於翻轉；③夾閉非緊急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各導管，防止滑脫，整理各管路方向與身體縱軸方向一致，並留出足夠長度便於翻轉；④在患者面部顴骨處、雙肩部、胸前區、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或矽膠軟枕。
4、操作流程
（1）位置與分工
第一人位於床頭，負責呼吸機管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發口令
第二人位於左側床頭，負責固定該側管道、胃管
第三人位於左側床尾，負責尿管、及該側管道
第四人位於右側床頭，負責固定該側管道
第五人位於右側床尾，負責其他
第六人位於患者稍後側臥轉俯臥的方向，負責放軟枕或啫喱墊。
，時長03:15
（來源湖南中醫藥一附院）
（2）將FiO 增加到100%，並記錄通氣模式，潮氣量，分鐘通氣，以及峰值和平台氣道壓力。
（3）將患者拉到距離任何側臥位置最遠的床邊緣時翻身。
（4）在床的側邊放置一張新的墊單，患者在這個側面時將面對褥位。留下大部份的墊單懸垂。
（5）將患者側臥位，活動不自由的那只手臂輕輕墊在胸部下，翻身過程中將活動自由的那只手臂豎起舉過患者頭部。也可以用擡舉的方式翻身。
（6）移除心電圖導聯和貼片。如有必要，吸幹凈氣道，口腔和鼻腔。
（7）繼續翻轉至俯臥位。
（8）借助新的墊單將患者移到床的中心位置。
（9）如果患者在標準的病床上，將他/她的臉朝向呼吸機。保證氣道不扭曲並且在翻身過程中沒有偏移。如果必要進行吸痰。
（10）適當地支撐面和肩部，以避免支撐襯墊與眼眶或眼睛接觸。
（11）適當擺放手臂，使患者舒適。如果患者無法溝通，請避免任何類別可能導致臂叢神經損傷的臂伸展。
（12）胸部聽診檢查氣管插管正確位置。重新評估潮氣量和分鐘通氣量。
（13）調整所有管路並重新確定連線好和功能正常。
（14）重新將心電圖電極片和線貼在患者背部。
（15）將患者傾斜到垂頭仰臥位。輕微，間歇性側向重定位（調整20至30°），應至少每兩小時改變一次。
（16）記錄每次換班時進行的徹底皮膚評估，特別是檢查承重部位，腹側表面。
簡易版清醒患者俯臥位通氣
，時長02:18
俯臥位通氣情況下心肺復蘇
，時長02:39
1、確保將患者安全地放在床上，氣管插管妥善固定
2、按壓時應以與仰臥位置相同的速度和力在胸椎上進行按壓
3、雙手應交叉，並置於患者背部，解剖學位置為胸椎 T7 標誌上
4、患者必須在堅硬的表面上。因此，使用沙袋，甚至是放在胸骨下方的搶救者的握緊拳頭都可能會有所幫助
5、胸部按壓的速度應為每分鐘 100-120 次按壓
6、執行心肺復蘇時要確保在同伴之間的有效輪換
7、如俯臥位心肺復蘇患者需除顫時，除顫儀電極片的位置有兩種放置方法：
A、放在兩個腋窩中
B、將一個除顫儀電極片放置在左腋中線上，另一個放置在右肩胛骨上方
俯臥位心肺復蘇知識問答
1、俯臥位心肺復蘇按壓位置
答：目前美國心臟協會的心肺復蘇指南建議將手放在患者 背部胸椎中線的T7/10水平。
2、俯臥位心肺復蘇時除顫儀電極片的位置
答：除顫器的放置位置應允許足夠的能量透過心肌。 可以將兩個除顫器墊放置在兩側腋窩中線。或者一個放在左側腋窩中線，另一個放在右肩胛骨上方。 兩塊電極板之間的距離應大於10cm。
3、俯臥位心肺復蘇並行癥
答：按壓位置不正確引起的並行癥可能導致死亡率或發病率增加。其他並行癥包括： 直接壓力損害眼睛、插管意外移位。
4、俯臥位心肺復蘇的通氣量
答：俯臥位心肺復蘇進行的胸外按壓， 其潮氣量可能大於仰臥位（文獻報道為300～500毫升）， 因此可以不需要進行口對口人工呼吸，反而可能因為通氣量太大，而可能引起呼吸性堿中毒。
5、俯臥位心肺復蘇原理
心肺復蘇維持血液迴圈的原理，目前有 「心泵」和「胸泵」 二種理論。
心泵：透過胸外按壓，使位於脊柱和胸骨之間的心臟受到擠壓，從而促使其中血流產生體迴圈和肺迴圈；
仰臥位心肺復蘇，胸外按壓時產生的「心泵」效果示意
胸泵：透過胸外按壓改變胸腔內容積和胸腔內壓，所產生的胸腔內和胸腔外壓力梯度改變促使腔靜脈血液回流入右心，並促進主動脈和肺動脈血液流動。
心肺復蘇時，胸泵的效果示意圖
6、俯臥位心肺復蘇有以下優點
答：①在合理擺放頭位後，氣道通暢情況甚至可能優於仰臥位，無需另外助手用特殊手法托起下頜，也無需進行口對口人工呼吸，因此單人即可有效進行；
②因為無需對氣道進行加壓通氣，可以避免胃腸脹氣；
②俯臥位有利於口、鼻內分泌物和嘔吐物引流而避免發生誤吸。
7、俯臥位心肺復蘇的適應癥
答：美國心臟協會心肺復蘇急救指南已明確指明，在成人中若無法立即行常規仰臥位心肺復蘇前，可緊急行俯臥位心肺復蘇， 尤其適用於醫院內已建立高級氣道的患者。
