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浙江省人民醫院邊平達主任在醫學界發表的第86篇文章。
撰文丨邊平達
I病例速遞
近日門診，來了一位54歲的周女士，經雙能X線吸收法（DXA）骨密度測定診斷為骨質疏松（其中腰椎1-4骨密度T值為-2.5，見圖1）。詢問病史後發現，周女士患骨質疏松，可能與其長期服用質子泵抑制劑（PPIs）有關[1]。
圖1 周女士的腰椎骨密度
她為何需要長期服用PPIs？
約在15年前，周女士無明顯誘因出現餐後嘔吐，後來竟然發展到喝水也會嘔吐，並出現體重迅速下降的情況。周女士發病不到一年，體重從53公斤下降到了40公斤以下。
周女士曾多次到當地醫院就診，開始醫師考慮胃食管反流病，於是服用PPIs和胃腸動力藥（莫沙必利）等藥物，但效果不佳，後來做普通胃鏡診斷為賁門失弛緩癥。
賁門失弛緩癥是一種原發性食管動力障礙性疾病，它是由於食管下括約肌松弛不良、食管蠕動缺失，導致食物瀦留在食管內，從而引起吞咽困難、反流、體重下降等癥狀。該病罕見，其患病率約為10～15/10萬，多見於40～60歲人群[2]。
8年前，因為嘔吐癥狀加重，嚴重影響日常生活，周女士去上海某醫院接受經口內鏡下肌切開術（POEM）。該手術是利用內鏡等器械在患者食管黏膜層切一小口，再沿食管黏膜下層建立一條「隧道」，在「隧道」裏沿食管夾層切開周圍環形肌、全層肌，從而使患者的食道重新「暢通無阻」[2]。
術後，周女士嘔吐等癥狀明顯緩解，體重也恢復到50公斤左右。但約在術後2年，周女士又出現嘔吐等癥狀，只好繼續服用PPIs等藥物。
長期服用PPIs誘發骨質疏松的機制
大約10年前，周女士在久行後開始出現腰背部和雙膝關節酸痛，甚至連爬四層樓都感到吃力。8年前在上海接受POEM手術後，因嘔吐等癥狀緩解，曾停服PPIs一段時間，腰背部和雙膝關節酸痛自行緩解。
約在6年前，周女士因為嘔吐等癥狀再次加重，故繼續服用PPIs，腰背部和雙膝關節酸痛重新出現。3年半前，周女士曾來我院接受DXA骨密度檢查，當時為骨量減少（其中腰椎1-4骨密度T值為-2.2）[3]。
近年來，一些觀察性研究資料表明，長期（6個月或更長時間）服用PPIs可誘發骨質疏松，並增加髖部、椎體、腕部等處脆性骨折的風險。那麽，長期服用PPIs為何會誘發骨質疏松呢？
首先，PPIs可明顯抑制胃酸分泌，從而使得腸道內鈣吸收減少。飲食中的鈣多以不溶性鹽的形式存在，其溶解依賴於胃酸的pH值，胃酸分泌減少就會影響鈣的吸收[4]。
其次，長期服用PPIs除了會使血鈣降低，還會使胃泌素增多，而血鈣降低、胃泌素增多可誘導甲狀旁腺功能亢進，從而刺激破骨細胞生成及增加其活性，導致骨吸收增加[5]。
第三，PPIs會影響成骨細胞表面的離子通道，使成骨細胞內鈣離子濃度持續升高，進而誘發成骨細胞雕亡，導致骨質疏松[6]。
此外，由於PPIs可明顯抑制胃酸分泌，導致鎂、鐵、維生素B12等礦物質、維生素吸收減少，這也是誘發骨質疏松的原因[4]。
周女士骨質疏松的綜合治療策略
約在5年前，周女士出現潮熱、失眠等癥狀，到當地婦幼保健院就診，考慮更年期症候群，故予激素治療（服用/雌二醇地屈孕酮片）至今。
那麽，目前周女士該如何治療呢？
首先，周女士要堅持攝入富鈣、低鹽（每天小於5克）和適量蛋白質（每日每公斤體重1.0～1.2克）的均衡飲食。
其次，由於PPIs持續服用時間越長，對骨骼的不利影響越大[7]，因而周女士要適當減少每周服用PPIs的次數。
第三，從周女士血清骨代謝標誌物（見圖2）來看，其骨轉換水平低、不足，故可在補充鈣和維生素D的基礎上，繼續接受絕經期激素治療。
圖2 周女士的血骨代謝標誌物報告
另外，周女士要註意保持良好的心態，堅持散步、慢跑、跳廣場舞等運動，定期來消化科和骨質疏松科隨訪。
練一練：
患者資訊：女，72歲
臨床診斷：骨質疏松，糖尿病
處方：
吡格列酮片 口服 一次15mg 一天兩次
片 口服 一次50mg 一天三次
這個處方錯哪兒了？怎麽改？
參考資料：
[1]邊平達.聽醫生說骨質疏松［M］.北京：人民衛生出版社，2023.
[2]中華醫學會消化內鏡學分會超級微創協作組,中國醫師協會內鏡醫師分會, 北京醫學會消化內鏡學分會.中國賁門失弛緩癥診治專家共識(2020, 北京) [J]. 中華消化內鏡雜誌, 2021, 38(4):256-275.
[3]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜誌，2022，15（6）：573-611.
[4]Chinzon D,Domingues G,Tosetto N,et al.Safety of long-term proton tump inhibitors:facts and myths [J].Arq Gastroenterol,2022,59(2):219-225.
[5]Koohpeyma F,Taghiyan S,Shams M,et al.Proton-pump inhibitor-induced bone loss is preventable by concomitant use of a lon-acting somstostatin analogue[J].Iran J Basic Med Sci,2024,27(2):165-169.
[6]Cheng Z,Liu Y,Ma M,et al.Lansoprazole-induced osteoporpsis via the IP3R-and SOCE-mediated calcium signaling pathways[J].Mol Med,2022,28(1):21.
[7]Min YW,Lee YC,Kim K, et al.Proton pump inhibitor use is associated with hip fracture development:a nationwide population-based cohort study[J].Korean J Intern Med,2020,35(5):1084-1093.
責任編輯丨馮梓瑩
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