李昀 | 撰文
舊夢 | 編輯
2024年，對中國的CGT（細胞與基因療法）行業來講，是關鍵的一年。
供給側，得益於愈來愈規範和成熟的監管，全球一共10款上市的CAR-T產品，有六款在中國，在CGT領域，中國絕對算得上第一梯隊。
然而當大部份腫瘤產品還在糾結一兩個月的OS數據時，CAR-T產品已經用真實世界裏「腫瘤治愈」的案例來展現出新型治療技術的革命性。雖然目前仍局限在某一兩個具體的適應證領域裏，但總歸是在「攻克癌癥」的道路上邁出了一大步。
革命性的療效背後是其顛覆傳統的開發技術和制備工藝。這使得行業裏經常會去嘗試探討的一個話題——「CAR-T降價進醫保」，幾乎成為一個偽命題。
在面向成規模的高值醫療服務產品的支付上，中國的整個健康行業還沒有什麽經驗。問題既然擺在了眼前，等待不是辦法，總歸有人要邁出第一步。
作為國內第一款CAR-T產品的公司，復星凱特在兩年的商業營運基礎上，也第一次用 「按療效付費」 的方式，嘗試去撕開這類「高價值創新療法」支付的口子。
醫藥產品包含著天量的研發、註冊投入，更何況是CAR-T這類客製化的產品，「按療效付費」喊出來只是一句口號，但是執行起來不亞於一段長征。
從公司角度看，這個動作背後是想透過一些不一樣的保障方式，來提高大B細胞淋巴瘤患者的CAR-T產品使用滲透率，因為時間一拖，就很容易錯過治療視窗期。 復星凱特想去找一些公司和患者雙贏的余地。
從行業角度來看，在目前CAR-T入局者開始增多的情況下，復星凱特可以透過自身積累的一些經驗優勢，去做一些能提高自己市占率的事情。
更長遠的，復星凱特這次針對CAR-T產品創新支付模式的嘗試，一定程度上 也為整個中國高值創新產品的支付模式，探索出一條新的出路。
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創新支付的他山之石
在中國暫時找不到支付出口的CAR-T，在其它國家正在嘗試一些創新模式，這也是為什麽如今國際上的CAR-T交易依然熱度不減。
在CAR-T協商進入美國醫保的過程中，有企業主動向CMS（美國醫療保險和醫療補助服務中心）提出建立「基於結果（outcomes-based）」的定價模式。也就是說，只有當患者在接受治療的一個月內有療效反應，公司才可能獲得獲得CMS的醫保報銷。
這一做法很快獲得歐洲其它國家效法，並在2019年左右得到廣泛普及。
在法國，CAR-T被視為有特別療效的新藥而納入報銷範疇，在藥品總銷售額達到一定金額後，藥廠的自由定價如若超過支付總額限定，則需要向支付方返利，這平衡了企業利益和公共利益，保障了藥企用以進行後續研發的商業化盈利。簡單來說，就是「讓藥企能透過CAR-T賺到錢，但不會形成暴利」。
德國的模式與法國有些許不同：法國返利的基準來自於支付總額，而德國則基於療效。德國保險公司與CAR-T企業制定了「生存時間決定價格」的協定，同意患者在經過治療後如果死亡，藥企將退還部份藥費。
在意大利和西班牙，CAR-T支付的創新性體現在分期付款上。在意大利，CAR-T產品作為新藥被自動囊括進區域醫保處方，受意大利國家創新基金資助。根據生存時間的三個裏程點，藥企將受到三次分期付款。
而在西班牙，分期付款的評效標準不同。在意大利是看生存時間，而在西班牙是基於對治療的完全響應和能夠維持的療效時間。
如果要借鑒這些國家的創新經驗，還要考慮中國市場的特殊之處。
其一是國外的CAR-T創新支付模式中，支付方類別眾多，數據采集系統發達，因此更加靈活。
比如在英國，盡管起初國家衛生和臨床技術最佳化研究所（NICE）對CAR-T的常規使用依然抱有疑慮，但腫瘤藥品基金（CDF）對其持擁抱姿態，為患者治療提供資助——患者治療產生的真實世界數據，又會成為藥企送出的療效證據，進一步推動NICE和NHS等公共衛生系統對CAR-T的接納。像CDF這樣的第三方機構在一定程度上承擔了CAR-T市場教育、數據收集、政策推動等功能。
透過數據積累顯示接受阿基侖賽治療的患者總體生存率有明顯改善，且具有良好的成本效益。2023年2月28日NICE決定批準NHS常規性使用Yescarta治療彌漫大細胞淋巴瘤。
相對而言，中國CAR-T企業能夠合作的第三方機構則非常有限。這就需要藥企包攬上述職能，和患者進行直接接觸，在臨床需求中自行發掘患者的處方動力。
如今，隨著產品安全性提升，其它治療方式的療效也上了一個台階，CAR-T的優勢差異就不該只停留在生存時間的標準上。大部份患者接受CAR-T治療，是因為懷著完全治愈的願望——在察覺到這一臨床需求的轉變後，藥企的付費創新也應該與時俱進。
另外，由於國外支付模式調整基於公共部門大數據，比如在西班牙使用衛生數據系統來降低新療法的相關不確定性。而在中國，由於CAR-T藥企尚未和醫保資訊部門達成合作， 必須由公司自行探索細則，找到那一個讓企業盈利、同時讓患者滿意的衛生經濟學臨界點。
在考慮到中國CAR-T支付的種種難點後，復星凱特推出了針對中國市場的按療效價值支付計劃（Pay for Performance，PfP），以提升患者用藥信心和簡潔明晰的保障流程作為亮點。
- 02 -
按療效付費的底氣
復星凱特聯合國藥控股旗下的患者服務平台宸汐健康推出CAR-T藥品阿基侖賽註射液（商品名：奕凱達）按療效價值支付計劃（PfP），符合專案條件的患者免費入組成為專案會員後，可透過完成單采啟用權益開啟療效報銷保障權益。
在用藥後三個月內，患者可以憑借90天±10天的兩份PET-CT報告等材料申請報銷療效保障權益理賠。如果治療效果未達到完全緩解（CR），患者將最高獲得一半的費用返還。按照此前奕凱達一針120萬元的定價，這意味著患者完全緩解以外的情況下可以最高獲得60萬元的返還。
實際的理賠流程也比較簡單。
在經過醫學評估獲得專案資格後，患者只需要上傳啟用材料和申請材料，就自動進入平台的審批程式，在確認符合標準後最高獲得60萬元返還。
而之所以復星凱特能夠在CAR-T產業極限控本的當下，依然做出這樣對企業盈利而言極其大膽的決定，這其中必須存在兩個前提。
首先，就是企業 對產品本身的療效有一定的信心。
奕凱達作為一種CAR-T產品，擁有最多和最大樣本量真實世界研究數據和最長隨訪時間。北京協和醫院血液科張薇教授表示，惡性腫瘤性疾病的治療一直是困擾醫療領域的巨大難題，尤其晚期或復發難治的患者人群，治療難，預後差，生存期短，能達到治愈的寥寥無幾。以彌漫大B細胞淋巴瘤為例，在一線約有60%的患者可以治愈，而一旦進入復發難治，幾乎所有患者將面臨反復復發、最終死亡的局面。
「CAR-T療法的出現，為這類患者重新提供了難得的治愈機會。達到完全緩解（CR）將有助於患者實作長期生存，從而達到治愈的目標。」 張薇教授說道： 「ZUMA-1是迄今為止隨訪時間最長的針對大B細胞淋巴瘤的CAR-T研究，其數據顯示，接受Axi-cel 治療後3個月達到CR的患者中，64.1%的患者可以獲得5年持續CR，這也意味著這些患者有機會達到臨床治愈。」
而按療效付費的第二項前提，就是 存在一套國際通行的CR標準 。這不僅意味著可以避免由於主觀判斷引發理賠爭議，同樣也降低了讓醫生做出臨床判斷的培訓成本。
對於淋巴瘤而言，有較新的2014版Lugano評效標準作為參考，這也是目前國際公認的淋巴瘤療效評價標準。它明確和規範了療效緩解數據的標準和指南，便於患者間診斷結果間的比較。
最後，從行業角度來說， 當下CAR-T行業到了一個商業化的視窗期：技術端積累的隱形財富，需要在需求端找到歸宿。
張薇教授表示，按療效支付的方式，也體現了企業方對廣大中國大B細胞淋巴瘤患者的關愛，最大程度地提高奕凱達的可及性，為更多、更廣泛的患者帶來治愈的曙光。同時，按療效支付方式也可能為CAR-T將來進入不同品類的醫保提供了另外一種全新的思路。
中國CAR-T臨床研究的數量居全球第一，超越了整個北美地區並遠遠超過歐洲。據 Clinical Trials 官網顯示，截至2023年2月7日，全球 CAR-T 治療臨床試驗登記專案數量超800 項，其中中國占了478項。 如果需求端不開放，那未來諸多研發成果只會在過度擁擠中走向死亡。
從更深的層面來說，技術端和需求端的脫節，也會讓具有良好價值導向的高值產品無法落地，這不僅僅是CAR-T這一個領域的問題。醫藥行業的反摩爾定律已經在我們的時代初見端倪。目前，這個問題只是由CAR-T先碰到了，也應該由CAR-T企業先趟水過河——但行業該如何進行下一步的支付改革，是社會各方都應該深思的問題。
- 03 -
患者和企業的互惠共贏
對於患者來說，復星凱特的PfP計劃可以理解為「買療效」。即使最終沒有達到完全緩解，也能得到較好的療效收益。因此，對於患者而言：即使CR無法實作，花60萬買一個目前所有血液瘤治療方案中毫無爭議最有效的療法，也是可以接受的。
PfP計劃對企業而言，也不僅僅意味著對產品療效高價值的保障，而是可以解決產業發展的長期難點： 一直以來，CAR-T患者市場無法拓展，導致臨床招募的成本居高不下，進一步鎖死高懸的藥價，形成了死迴圈。
從另一個角度來說，缺少病人後，研究者們沒有豐富的資料來探索CAR-T治療中至關重要的副反應發生機制，也無法對安全性事件進行有效控制和預防，提高了患者用藥風險，降低了處方意願，於是形成了另一個層次的死迴圈。
在這個意義上，先打破患者由經濟負擔造成的處方猶豫，讓市場對CAR-T產品建立更多的認知和信心，是復星凱特PfP計劃的用意所在。 患者多了，臨床成本才能降低，藥價才有下調空間，研究數據才能反哺產品改良，由此達成用藥、研發、臨床、商業的多方共贏。
從目前來看，像PfP這樣的支付計劃是唯一的破局之法，幾乎不存在其它替代方案。
首先，成本下降無法透過生產端達成目標：CAR-T的個人化生產依然是行業主流，而更適合規模生產的通用型CAR-T產品在療效機制上並沒有取得突破性數據，療效甚至還不如已經完全商業化的雙抗產品。其次，血液瘤病種相對實體瘤而言較少，CAR-T產業如若想透過擴大適應癥等方式做大患者盤子，也將很快觸碰市場天花板。
因此， 這一場藥企與患者之間的「談判」遲早會到來，只是或早或晚的問題。
對企業而言，必須用療效說服更多的患者和醫生，透過承擔盈利風險的「讓步」，來解決自身困境；對於患者而言，需要考慮治療投入和效果之間的平衡，主動了解藥品數據和支付方案等資訊，並及時向藥企反饋需求；對於醫院和醫生來說，需要給予藥企更多證明自己的機會，才能形成更真實的比較證據，增強處方判斷的正確性。
中山大學藥學院醫藥經濟研究所所長宣建偉教授曾評價奕凱達的PfP計劃 「是綜合臨床價值、經濟價值、社會價值和患者價值等多維度考量」 的創新支付模式。
對於建立行業標準，推動醫療行業向價值導向的轉變而言，復星凱特可以說是開了一個頭。
盡管這個頭能不能迎來滿意的結局還需要時間驗證，但作為第一個吃螃蟹的人，這份勇氣實在可嘉。
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