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剛開始學習麻醉時，覺得氣管插管是麻醉醫生最簡單的操作，麻醉藥給進去，可視喉鏡暴露聲門，看著氣管插管放進去就可以了，倒是經常為動脈穿刺、CVC置管不順利而感到煩惱。
但是幹了幾年麻醉臨床工作後，動脈穿刺、CVC穿刺變得更加自信了，對氣管插管反而更加忌憚，有時更是為要不要插管、該怎麽插管而猶豫徘徊。
問題的關鍵只有一個，動脈、中心穿不好一般不會威脅到病人生命，但是氣管插管失誤、通氣管理不好則會直接影響到病人生命安全。
作為一名麻醉醫生，氣管插管永遠是一項必須熟練掌握的臨床操作，能不能成功的將氣管導管插入氣管，並放置在正確位置，且明確排除食管內插管，對於任何一台全身麻醉來說都是重中之重。
01 確認導管位置的方法
醫學生初次培訓氣管插管技術時，氣管導管在氣管內的四個臨床征象是爛熟於心的， 即氣管內出現霧氣，有胸廓起伏，聽診雙肺有呼吸音且對稱，胃內無氣流聲或脹氣 。
在臨床工作中，我們也可以透過視覺化監測技術來確認，比如呼吸機上的呼氣末二氧化碳波形，然而這些硬件設施的條件有時候是受限的。
工作經驗和臨床研究已經警醒過我們，四個傳統的臨床方法對於排除食管內插管的 『假陽性率太高』 ，檢驗效力是不足的。但可以明確的是， 持續穩定的二氧化碳波形幾乎是排除食管內插管的『金標準』
排除食管內插管，不代表導管在正確的位置。雖然確認在氣管內，但是導管的尖端可能位於隆突上方或下方，有時可能位於聲門上或咽部。
02 最新權威指南建議
2022年美國麻醉醫師協會困難氣道管理實踐指南中，針對 『氣管插管的確認』 這一問題，根據文獻研究，專家經過調查討論後給出的建議是：
2022年國際氣道學會釋出 『預防未辨識的食管插管』 的共識指南中補充強調：
03 傳統臨床方法的可靠性
如今靠AI計算決策的時代，傳統的確認氣管導管位置的臨床方法是否可靠呢？在決策中作用又有多大呢？
2023年Anaesthesia上的一項系統綜述和薈萃分析，總結了用於確認氣管內插管和排除食管內插管的常見臨床做法，得出了以下結論 。
結果很遺憾，所有的傳統方法在臨床決策中的可靠性均很低，然而，這不能全部歸因於傳統臨床方法診斷的準確性差，有很大原因是研究局限性所致。
首先在文獻中，方法之間的相關性似乎沒有充分研究。胸廓起伏和胸部聽診很可能相關。例如，對於BMI高的患者，通氣可能難以觀察，呼吸聲音也更難聽診。
管內起霧和聽診相結合的診斷方法可能是更合理的，設計一項研究來檢驗這些方法之間的相關性是可行的，但是相關研究太少了。
其次，氣管插管可以發生在許多工作環境中，包括院前急救、手術室內插管、手術室外醫院區域插管(如急診科、病房、放射科等 )。這些情況又包括在緊急情況和非緊急情況下簡單或困難的氣道。
不僅是方法之間，而且在每個方法和臨床環境之間，準確性都可能存在相關性。
可以很容易地想象，在嘈雜的環境中，聽診的準確性降低，當患者處於非正常體位時，胸廓起伏更難以觀察到。除了在最佳情況下的高準確性之外，一種方法的評估穩定性也很重要。
最後，二氧化碳波形雖然在診斷上是高度準確的，但沒有什麽是絕對正確的。
最可能導致波形不準確的原因可能是器材故障，還有患者情況，如心臟驟停或支氣管痙攣，也會使得麻醉醫生對於二氧化碳波形的檢驗準確性受到質疑，因此在情況緊急時，過度或僅僅依賴二氧化碳波形是很危險的。
04 最後討論
當我們思考那種方法準確性最高的時候，不能只盯著二氧化碳波形這一招，因為臨床征象從來不是獨立存在的。
二氧化碳波形的優越性雖已被廣泛接受，但如果不將這些傳統檢測方法結合起來，將無意中增加支氣管內插管等不良事件的可能性，進而延誤臨床醫生及時發現和幹預的時機。
在不同的臨床情況下，每種檢驗方法都各自發揮著不同的優勢，且相互之間存在聯系。我們仍然要學習掌握這些方法，並靈活套用在日常工作中。
比如在第一個二氧化碳波形出現之前，我們可以很容易地註意到導管內起霧和胸廓起伏，在一個個呼吸周期裏可以進行肺部聽診，以確定是否與二氧化碳波形反應的情況一致。
按照這個順序，在每個階段可以獲得更多的資訊，多個陽性體征的資訊匯集起來得出的判斷一定是準確性最高的。
說到最後，作為麻醉醫生的你，對待每一件臨床工作都需要嚴謹認真的態度，而你是不是也有忌憚氣管插管的類似感受呢？
參考文獻
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