引言：內分泌科醫生套用「非奈利酮」，需要知曉的10個問題。
糖尿病是慢性腎臟病（CKD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑 「非奈利酮」 ，已被證實對糖尿病合並CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。
近日，【非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識（2023版）】於【中華糖尿病雜誌】和【中華腎臟病雜誌】同期發表，為非奈利酮的臨床套用提供指導建議。 本文匯總10大要點，以饗讀者。
問題一：對於糖尿病合並CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？
➤FIDELIO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合並CKD患者腎臟復合終點風險18%，降低心血管復合終點風險14%，用藥4個月降低UACR達31%；
➤FIGARO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合並CKD患者心血管復合終點風險13%；
➤亞洲地區患者使用非奈利酮腎心獲益高於總體人群。根據FIDELIO-DKD研究，
中國患者使用非奈利酮降低腎臟復合終點風險41%，降低心血管復合終點風險25%，中國人群數據顯示腎心獲益高於總體人群。
問題二：非奈利酮的使用，需密切關註「血鉀、eGFR」兩項指標
非奈利酮的使用，需密切關註血鉀和eGFR這兩項指標。
1.非奈利酮的起始劑量
【共識】指出，非奈利酮的起始劑量需綜合
eGFR
和
血鉀
水平判定。
➤血鉀>5.0 mmol/L或eGFR<25 ml·min-1·（1.73 m2）-1：不推薦使用非奈利酮。
➤血鉀≤5.0 mmol/L：當eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1時，推薦20 mg/d標準劑量；當25 ml·min-1·（1.73 m2）-1≤eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1時，推薦10 mg/d起始。
2.用藥後監測與劑量調整
患者在接受非奈利酮起始治療4周內，應及時監測
血鉀
與
eGFR
水平：
➤如果血鉀≤4.8 mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20 mg/d劑量；
➤若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應維持10或20mg/d的當前劑量；
➤若血鉀>5.5mmol/L，應暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0 mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10 mg/d。
知
識
拓
展
劑量調整後的4周內，也應進行血鉀與eGFR水平監測。整個治療期間需持續規律性監測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監測1次）以指導劑量調整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應停用非奈利酮。
問題三：非奈利酮適合哪些患者？
【共識】推薦，非奈利酮適合於以下兩類患者：
➤糖尿病合並CKD伴UACR≥30 mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風險；
➤糖尿病合並CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高風險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發生風險。
知
識
拓
展
老年人群使用非奈利酮無需調整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。
問題四：關註用藥期間的血鉀管理
非奈利酮治療相較傳統MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現出更低的高鉀血癥發生率。
但由於糖尿病合並CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者套用非奈利酮治療時仍應密切關註血鉀水平； 同時，與其他升高血鉀的藥物聯用時需密切監測血鉀。
知
識
拓
展
糖尿病合並CKD患者套用非奈利酮時應密切關註血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹慎評估血鉀與eGFR水平。對於高鉀血癥風險較高者，仍建議采取預防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿蔔、玉米、豆類、肉類和堅果等）的攝入。
問題五：用藥早期，可能出現eGFR一過性下降
非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學， 因而在治療早期均可出現eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內。
知
識
拓
展
對於基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監測頻次。
問題六：關註用藥期間的血壓變化
非奈利酮對糖尿病合並 CKD 患者的血壓影響約為3 mmHg。
考慮到糖尿病合並CKD患者多合並高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯合使用時會增加低血壓風險，聯合治療時需註意監測血壓，防止暈倒、暈厥的發生。
問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？
➤對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；
➤原發性腎上腺皮質功能減退癥（又稱Addison病）患者禁用；
➤重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。
問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯用？
由於非奈利酮主要透過CYP3A4代謝， 故不建議與CYP3A4誘導劑聯合使用 ，包括：
➤CYP3A4強效誘導劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、聖約翰草；
➤CYP3A4中效誘導劑，如依非韋倫；
➤CYP3A4中效抑制劑，如紅黴素、維拉帕米、氟伏沙明；
➤CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。
此外， 非奈利酮也不應與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內酯、坎利酮）聯用 。
問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁
非奈利酮主要透過CYP3A4代謝， 因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。
問題十：非奈利酮的聯合用藥?
➤腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）： 非奈利酮可與RASi聯用，對於已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯合非奈利酮可降低CKD進展風險，改善心血管結局；對於臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風險。
➤鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）： 非奈利酮可與SGLT2i聯用，兩者聯用可進一步降低蛋白尿，延緩CKD進展，降低心血管風險，減少高鉀血癥發生。
➤胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）： 非奈利酮與GLP-1RA聯用，在減少心血管事件發生風險方面可能存在互補作用。
➤胰島素： 非奈利酮與胰島素聯用無需調整劑量，與抗高血壓藥物聯用時需註意其對血壓的影響。
參考資料：【非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識（2023版）】專家組.非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜誌,2023,15(10):907-916.
