導讀
看著「爆表」的肝酶數值和減低的血細胞，急診醫生也被震驚了。
作者：晝辭
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
「醫起推理吧」之第 48 彈
「醫生，快看看我們家孩子，發燒得嚴重，肝的指標也很高。」帶著一疊檢查資料，一位老年人全然不顧冗長的候診隊伍，直接帶著孫子沖進了診室內。
「不好意思，來急診科的人們病情都比較急，還有很多來自外地的求醫者，請排一下隊，謝謝。」急診醫生看了一眼精神狀態尚可的病人，禮貌地制止了老年人的插隊行為。
一個多小時後，終於輪到了他們。
看著「爆表」的肝酶數值和減低的血細胞，急診醫生也被震驚了。
01
原來在就診前三天，中學生小孫突發高熱寒顫，體溫高達39.8℃，並伴有頭暈、頭痛、惡心、幹嘔的癥狀。
正值呼吸道病毒感染高發期，再加上很多同學也有發熱的癥狀，小孫奶奶以為是被傳染了，於是在家裏的藥箱裏翻出了感冒藥和退燒藥，先後讓小孫服了下去。
燒退得很快，本以為不嚴重的他們萬萬沒想到，三四個小時之後，小孫又燒了起來。為了不耽誤學習，他們連夜趕到當地醫院就診。
檢查結果提示：
1.白細胞2.7x10^9/L，中性分葉核顆粒球百分比70.1%，紅細胞3.5x10^12/L，血紅蛋白151g/L，血小板82x10^9/L。
2.肝功能：谷丙轉氨酶639U/L，谷草轉氨酶1011U/L，谷氨酰轉肽酶33U/L。
3.其他炎癥指標輕度升高，凝血指標輕度異常。
4.黴漿菌抗體及其他呼吸道病原學檢測陰性，肝炎抗體等結果未見陽性結果。
5.肝臟等腹腔臟器彩超結果未見明顯病變。
從可能引起發熱、肝功能異常的常見指標中都沒有找到致病元兇，醫生也只能先按照「急性上呼吸道感染、肝功能不全待查」進行對癥治療：予以美洛西林舒巴坦抗感染、奧司他韋抗病毒，輔以保肝、提升白細胞等處理，準備待病情平穩後再進一步篩查病因。
見狀，為了不耽誤孩子近期的中考，小孫奶奶立馬表示要去上級醫院做進一步檢查，就這樣，轉診至我院。
02
老人始料未及的是，大醫院的床位很緊張。
急診醫生評估後，認為病人可能存在感染所致三系減低以及肝功能損害，但同時不能排除是否存在其他肝臟疾病致病原因，按常規這種情況收治感染科或血液科更加合適一些。
但因兩個科室都床位緊張，加之家屬急切要求住院，只能在還剩一張床位的消化科入住。
除此之外，還有另外一個選擇消化科的原因——
小孫奶奶緊皺眉頭地對醫生說，「前幾年，小孫父親就是因為肝病去世的，後來小孫母親重組了家庭，現在只剩下我守護著這個孩子過日子，我特別害怕他和他爸爸一樣。」
回到病情，如果發熱、肝功能損害沒有其他特異性指向性的癥狀，可能會更考驗內科醫生「明察秋毫」的本領。醫生除了要緊盯肝臟，還需要有整體觀念，因為很多全身性疾病也常常會累及肝臟這個重要的臟器，比如嚴重的感染、右心功能衰竭、血液系統疾病等。
結合病人小孫的情況，他同時還存在著三系減低的情況，發生了嗜血現象，所以感染和血液疾病的可能性陡然上升。
在病人正式住院後，管床醫生為其安排了骨髓穿刺術以了解和排查血液科疾病，同時還排查著感染方面的病因，比如送檢NGS、血培養和炎癥指標等。其中NGS是高通量測序技術，屬於二代基因測序試驗檢查方法，簡單來說就是可以詳細地捕捉病人是否存在常見細菌、病毒、真菌或部份特殊病原體的基因成分，從而釘選病因。
雖然檢查很順利地完成了，但骨髓塗片結果卻遲遲未出。特別奇怪，難道是有什麽難以判別的部份嗎？
一時之間，所有人都陷入了緊張的氣氛……
03
再三催促檢驗科下，醫生終於拿到了報告，結果初步懷疑：淋巴瘤骨髓轉移可能。
圖源：作者提供
這個結果如同晴天霹靂，讓小孫奶奶無比震驚，哭訴著孩子命運多舛。
在安撫家屬的同時，管床醫生發現了端倪，病情似乎並非如此。
雖說骨髓象表現很像淋巴瘤，但卻和病人的臨床表現無法「匹配」，為什麽這麽說呢？
病人在入院後予以多烯磷脂酰膽堿、復方二氯醋酸二異丙胺、雙環醇等藥物治療後，僅僅低熱兩天，體溫就恢復至正常，甚至抗生素沒用幾天，此前的頭暈、惡心等不適更是逐漸消失，與我們常見的淋巴瘤活動期的發熱、盜汗、乏力、消瘦、無痛性淋巴瘤腫大等表現不符，查體也未捫及腫大的淋巴結。
這就說明了該疾病具有一定的自限性，如果真的是腫瘤，不太可能會自行痊愈。加之流式細胞術等檢查也未查到原始細胞，更加不支持這一結果。於是決定請血液科專家再次閱片，核對報告。
管床醫生將自己的想法和家屬解釋之後，小孫奶奶終於情緒有了好轉。
幸運的是，經過再三閱片和討論，最終考慮病人的骨髓象不是淋巴瘤的骨髓轉移，只是形態學等表現，和淋巴瘤相似，更偏向於感染引起的骨髓造血系統的影響。
專家的意見，讓小孫奶奶松了一口氣。
04
排除過後，只剩下感染方面的可能了，但被寄予厚望的NGS檢查卻一無所獲，將病情又推進了「死胡同」。
青少年！發熱！肝功能損害！三系減低！骨髓象還差點讓大家懷疑是淋巴瘤！主任將所有的線索聯系在一起，提出了一種猜想：有沒有可能是EB病毒感染所致？
什麽是EB病毒？
它是嗜淋巴細胞的雙鏈DNA病毒，屬於人類皰疹病毒4型，是傳染性單核球增多癥的病原體。EB病毒相關的疾病可以分為兩大類，一類是腫瘤相關的疾病，如鼻咽癌、淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等，另一類是非腫瘤性疾病，如傳染性單核球增多癥、噬血細胞症候群和慢性活動性EBV感染。
雖然EB病毒不是嗜肝病毒，但卻與肝損傷密切相關。EBV在人群中普遍易感，多發生於兒童，約90%以上的成人血清EBV抗體IgG呈陽性，近年來EBV感染所致肝臟損傷的發病率逐年升高。
比如青少年和成人EBV原發感染所致的傳染性單核球增多癥是一種急性全身性疾病，其典型表現為三聯征：發熱、咽峽炎和淋巴結腫大，常伴不同程度的肝損傷。
管床醫生順著主任提出的方向，為病人很快安排上了EB病毒血清學、抗體、核酸等檢測。終於功夫不負有心人，在EB病毒檢測上得到了陽性的結果。
最後，考慮是EB病毒感染引起噬血現象以及肝功能損害。
所幸小孫體質尚可，機體能對抗一部份病原體，癥狀還不算嚴重，經過幾天保肝等對癥治療後已經生龍活虎，醫生通知其隨時可以返校復學。
但小孫奶奶還是心有余悸，要求必須等到肝功能指標完全將至正常後才能放心出院。
管床醫生解釋道，病人沒有必須繼續住院，這樣更容易增加感染風險，後續只需要門診開藥隨訪即可。小孫奶奶才松了口。
兩周後，小孫在奶奶的陪伴下如約復診，經過檢查，他的肝功能和血常規指標已經完全恢復正常，二人和醫生連聲致謝，此前的猶豫神色也一掃而空。
一場虛驚，就此結束。
責編｜米子 亦一
封面圖來源｜視覺中國
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