主要診斷是病案首頁和醫保結算清單都需要填寫的一項重要內容。醫保結算清單主要診斷的定義是經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況），突出醫療資源消耗；而病案首頁主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷，突出疾病難易程度。
那麽，醫保結算清單中的主要診斷應該如何填寫？這篇文章中將對其填寫原則進行一一詳解。
原則1：主要診斷定義為經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。
1.釋義
病案首頁的主要診斷定義為一般是患者住院的理由，無論清單定義還是病案定義，均表明主要診斷選擇，一般要選擇本次住院所治療的主要問題。
2.舉例說明
疼痛科主要目的不是治療原發病，而是為了止痛。所以疼痛科主要診斷，而應該選擇 「疼痛」相關的診斷，一般不選擇那些導致疼痛的原發病。
比如，椎間盤突出壓迫神經，且不論病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那麽在疼痛科，主診斷就不是 「椎間盤突出」等導致疼痛的原發疾病。如果患者就診目的是手術治療引起疼痛的原發疾病 （如：脊柱壓縮骨折-脊柱融合），且在該次就診中透過註射藥物來緩解疼痛，則該原發疾病的編碼應該被作為主要診斷，而適當的疼痛編碼應該作為次要診斷。
原則2：主要診斷一般應該是（1）消耗醫療資源最多；（2）對患者健康危害最大；（3）影響住院時間最長。
1.釋義
病案首頁和醫保結算清單主診斷選擇的原則都參照了三個「最」，但其順序不同。在病案首頁中，首要的 「最」是對患者健康危害最大，但是在醫保結算清單裏，強調的是 「消耗醫療資源最多」。
一般情況下，對患者健康危害最大的疾病，消耗的醫療資源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情況下，對健康危害最大的疾病，並不一定消耗醫療資源最多，從臨床角度來講，當患者病情嚴重到一定程度時，消耗的醫療資源反而會變少。
2.舉例說明
以心外科為例，如果心梗患者是一位90歲的老人，整體健康情況很差。雖然心梗對其健康危害最大，但醫院既不敢對其做手術，也不敢放支架，只能采取保守治療的方法，患者可能還存在比心梗保守治療消耗資源更多的合並癥。所以說，病人病情嚴重到一定程度時，其消耗的醫療資源其實並不多。因此，在醫保結算清單裏，重點突出醫療資源消耗。
原則3：除下列規則中特殊約定的要求外，原則上 「入院病情」為「4 」的診斷不應作為主要診斷。
1.釋義
此原則突出醫療質素和安全。如果臨床循證醫學能夠證明「入院病情」為「4」的診斷是可以合理避免的，那就不能把它作為主要診斷。除非該「醫院獲得性問題」透過臨床循證醫學證明難以避免。基於醫療質素和安全，「入院病情」為「4」的診斷，除了特殊約定，不能作為主要診斷，其判斷的標準，就是出現的問題是不是可以合理避免。
2.舉例說明
比如，一位老人住院調整血糖，但在住院期間發生了墜床事件，引發股骨頸骨折，因此住了很長時間院，醫院也在擇機的情況下對老人進行了股骨頭關節置換術。此時，盡管股骨頭關節置換術是醫療資源消耗最多的，也不能把主要診斷換成「股骨頸骨折」， 因為這個問題原本可以避免。如果護理質素沒有問題，醫院管理也沒有問題，墜床事件是不應該發生的。所以，這類疾病不能作為主要診斷，但目前允許將其放入其他診斷。
原則4：一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。
1.釋義
如不一致，將影響醫保DRG/DIP入組。
2.舉例說明
因「膽囊結石伴膽囊炎」入院，行膽囊切除術。
主要診斷：膽囊結石伴有膽囊炎K80.1
主要手術：膽囊切除術51.2
原則5：急診手術術後出現的並行癥，應視具體情況根據原則2正確選擇主要診斷。
1.釋義
對照病例情況，消耗資源更多、病情更嚴重允許作為主要診斷。
2.舉例說明
（1）急診手術的疾病與術後出現的並行癥相比，後者更嚴重。
因下肢擠壓傷、股骨頸骨折入院，行股骨頸骨折切開復位內固定術；術後發生肺脂肪栓塞，進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療。
主要診斷：創傷性脂肪栓塞T79.1
其他診斷：股骨頸骨折S72.0
（2）急診手術的疾病與術後出現的並行癥相比，前者更嚴重。
因下肢擠壓傷、脛腓骨骨折入院，行骨折切開復位內固定術；術後發生骨筋膜室症候群，切開減張治療。
主要診斷：股骨頸骨折S72.0
其他診斷：下肢骨筋膜室症候群T79.6
（3）急診手術的疾病與術後出現的並行癥相比，不能確定哪個更嚴重時，選擇與急診手術相應的疾病作為主要診斷。
原則6：擇期手術後出現的並行癥，應作為其他診斷填寫，而不應作為主要診斷。
1.釋義
原則3提到，臨床循證醫學證明某個問題的出現是不是可以合理避免，非常重要。它在很多情況下有助於主要診斷的判定。
而急診手術，面臨的情況都比較緊急。按要求，所有手術都要有術前討論，唯一不要求進行術前討論的就是急診手術，因為急診手術往往是以挽救生命為目的，在不需要術前討論，也不需要對患者全身情況進行特別充分了解的情況下，就要以解救生命為第一要義。但不是所有手術都是急診手術，比如，骨科的一些閉合性骨折，往往都是擇期手術。而擇期手術術前會對患者情況進行全面、充分的評估，再選擇一個恰當的時間，此外還要做充分的術前準備和術前討論。
2.舉例說明
膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術，發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時必須將「膽囊結石伴慢性膽囊炎」作為主要診斷。
原則7：擇期手術前出現的並行癥，應視具體情況根據原則2正確選擇主要診斷。
1.釋義
在對並行癥進行治療的情況下，即使是在本次住院中也完成了擇期手術。
2.舉例說明
膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備進行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮將 「急性前壁心肌梗死」作為主要診斷。
原則8：當住院是為了治療手術和其它治療的並行癥時，該並行癥作為主要診斷。當該並行癥被編在T80-T88系列時，由於編碼在描述並行癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對該並行癥進行說明。
1.釋義
理論上應該是患者出院以後，即「31日內非計劃再入院病例」 。此時，要選擇並行癥作為主要診斷。當該並行癥被編在T80-T89時， 由於編碼在描述並行癥方面缺少必要的特性，需要另編碼制定的並行癥說明，對這一類編碼的描述，從臨床角度來說，應該在數據上報時做一個常態化的聯合編碼。
2.舉例說明
本次住院為治療切口脂肪液化，該切口為胃手術後的並行癥。應將手術後切口脂肪液化作為主要診斷，胃術後作為其他診斷，並補充損傷、中毒外部原因，胃腸道術後並行癥。
原則9：當診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發現，或者其它影響健康狀態的因素。
1.釋義
如果患者有發熱、頭痛、蛋白尿等等一些臨床表現，按照主要診斷的定義，經醫療機構診治確認，是導致患者來醫院就診的主要原因。且經醫療機構診治，沒有發現到底是什麽疾病引發的發熱、頭痛、蛋白尿等等，但本次住院都是圍繞這些臨床表現來開展一系列診療活動，那麽主要診斷就要選擇這些臨床表現。
2.舉例說明
因發熱或蛋白尿來診，出院未能明確病因診斷，主要診斷可以是發熱或蛋白尿。
原則10：當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷。而ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。
1.釋義
有明確診斷的，明確診斷作為主要診斷。診斷不清時，才可按原則9填寫。
2.舉例說明
如果患者是因為蛋白尿前來就診，醫院做了腎穿，結果顯示是腎小球腎炎，出院明確診斷慢性膜性腎小球腎炎，主要診斷為慢性膜性腎小球腎炎。
原則11：當有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷時，優先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。
1.釋義
明確的優先選擇為主診，疑似的作為其他診斷。
2.舉例說明
臨床診斷：結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？缺鐵性貧血
主要診斷：缺鐵性貧血
其他診斷：結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？
結腸憩室炎、潰瘍性結腸炎都可以引起慢性的腸道出血，其臨床表現是缺鐵性貧血，這兩個診斷是疑似診斷，醫生是畫了問號的，沒有確定是否是這個診斷，所以應該選擇明確的臨床表現作為主要診斷。因為本次住院所有診療活動，不管是胃腸鏡還是骨穿，都是圍繞缺鐵性貧血進行的。如果沒有確定是不是由於潰瘍性結腸炎或者結腸憩室炎引起的，只是高度懷疑，這種情況下，要將缺鐵性貧血作為主診斷，把另外兩個疑似診斷寫在下面。
原則12：如果以某個疑似的診斷住院，出院時診斷仍為「疑似」的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時應按照確定的診斷進行編碼。
1.釋義
這是基於對該疑似診斷的臨床診治過程與確定的診斷的診治過程極為近似。
註：不適用於疑似診斷中有惡性腫瘤的情況——疑似腫瘤不能按照確診編碼。
2.舉例說明
以疑似「急性膽囊炎」入院，醫院依照急性膽囊炎給予相應檢查、檢驗和治療，如予禁食水、補液、抗感染等治療，雖然最後出院時沒有確診，主要診斷仍舊選擇急性膽囊炎，並按照急性膽囊炎來進行編碼。
原則13：極少情況下，會有2個或2個以上疑似診斷的情況，如：「 …不除外、或 …」（或類似名稱），如果診斷都可能存在，且無法確定哪個是更主要的情況下，選其中任一疑似診斷作為主要診斷，將其它疑似診斷作為其他診斷。
1.釋義
無法判斷的誰消耗的資源更多的時候，就不要再糾結，選其一作為主診，其余作為其他診斷。
註：不適用於疑似診斷中有惡性腫瘤的情況——疑似腫瘤不能按照確診編碼。
2.舉例說明
有膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊錯構瘤？等疑似診斷存在，並均進行相關診療，出院時仍不能確定診斷，取其中任意一個作為主要診斷，其余作為其他診斷。
原則14：如果確定有2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，在編碼指南無法提供參考的情況下，應視具體情況根據原則2正確選擇主要診斷。
1.釋義
無法判斷時，用原則2判斷哪個診斷消耗的資源更多，如仍不易區分，選其一作為主要診斷，其余作為其他診斷。
2.舉例說明
因急性心肌梗死伴急性腦梗死入院，分別行心血管造影和腦血管造影。主要診斷為急性心肌梗死或急性腦梗死。
原則15：由於各種原因導致原診療計劃未執行時：
1.未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，並將影響患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷。
舉例說明： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮將「膽囊結石伴慢性膽囊炎」作為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。機構應當督促醫師應當填寫完整，如果醫師未填，編碼員應翻閱病歷尋找未做手術的原因並編碼。
2.當針對某種導致原診療計劃未執行的疾病（或情況）做了相應的診療時，選擇該疾病（或情況）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。
舉例說明： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，入院後發現患者體溫高，暫不宜手術。進一步檢查，發現患有肺部感染，並進行了抗炎治療，出院時應考慮「肺部感染」作為主要診斷，「膽囊炎結石伴慢性膽囊炎」作為其他診斷。
原則16：從急診留觀室留觀後入院的，當患者因為某個疾病（或情況）被急診留觀，且隨後因為同一疾病（或情況）在同一家醫院住院，選擇導致急診留觀的疾病（或情況）為主要診斷。
1.釋義
可以結合原則1加以理解，住院目的明確，急診留觀疾病為本次住院的主要原因。
2.舉例說明
患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.000x001）急診留觀後入院，主要診斷應選擇食管靜脈曲張破裂出血。
原則17：當患者在門診手術室接受手術，並且繼而入住同一家醫院變為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：
1.如果因並行癥入院，選擇該並行癥為主要診斷。
舉例說明： 患者在門診進行鎖骨上淋巴結活組織檢查，術後出血並進行住院，主要診斷為手術後傷口出血。
2.如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，選擇這個另外原因為主要診斷。
舉例說明 ：患者在門診行白內障摘除術，後發現膽囊結石伴慢性膽囊炎並以此住院，主要診斷為膽囊結石伴慢性膽囊炎。
原則18：多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。
1.釋義
以危害程度作為選擇依據。
2.舉例說明
（1）上肢三度燒傷12%、下肢二度燒傷25%，主要診斷選擇上肢三度燒傷。
（2）上肢三度燒傷12%、下肢三度燒傷25%，主要診斷選擇下肢三度燒傷。
原則19：多部位損傷，選擇明確的最嚴重損傷和/或主要治療的疾病診斷為主要診斷。
1.釋義
一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明），當同一部位有更嚴重的損傷時，其淺表的擦傷或挫傷不編；當主要損傷導致了較小的周圍神經、血管損傷，主要損傷為主診，其他診斷編神經（如S04）、血管（如S15）的損傷。
2.舉例說明
脾破裂、肝挫傷、肋骨骨折，行脾切除術，主要診斷應選擇創傷性脾破裂。
原則20：中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。
1.釋義
中毒診斷為主診，外因或臨床表現作其他診斷。
2.舉例說明
患者因可卡因過量引起的昏迷，主要診斷為可卡因中毒，其他診斷為昏迷，使用可卡因引起的依賴症候群。
原則21：產科的主要診斷是指產科的主要並行癥或合並疾病。沒有任何並行癥或合並疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。
1.釋義
在國際疾病編碼中，分娩及產褥期為強烈優先分類章。
2.舉例說明
臨床診斷為妊娠期糖尿病、頭位順產，應選擇妊娠期糖尿病為主要診斷。
原則22：當患者住院的目的是為了進行康復，選擇患者需要康復治療的問題作為主要診斷；如果患者入院進行康復治療的原發疾病已經不存在了，選擇相應的後續治療作為主要診斷。
1.釋義
住院目的是康復，原發病不能作為主要診斷，應選擇需康復治療的問題作為主要診斷。
2.舉例說明
髖關節退行性病，已行髖關節置換，應選擇康復治療方式作為主要診斷，主要診斷為物理治療，其他診斷為人工髖關節。
原則23：腫瘤主診選擇
1.當住院治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。
2.當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部位），即使做了術前和/或術後放療或化療時，選擇惡性腫瘤為主要診斷。
3.即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤範圍），或是為了確診腫瘤進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或繼發）部位的惡性腫瘤。
4.如果患者本次專門為惡性腫瘤進行化療、放療、免疫治療而住院時，選擇惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次住院中接受了不止一項的上述治療，則可以使用超過一個的編碼，應視具體情況根據原則2正確選擇主要診斷。
5.當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時，以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果原發腫瘤依然存在，原發腫瘤作為其他診斷。如果原發惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發部位。
6.當只是針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成的並行癥進行治療時，選擇該並行癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。
（1）惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關的貧血而入院，且僅對貧血進行了治療，應選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0*腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。
（2）化療、放療和免疫治療引起的貧血，當患者為了治療因化療、放療和免疫治療引起的貧血而住院時，且僅對貧血進行了治療，選擇貧血作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。
（3）當患者為了接受化療、放療和免疫治療而入院，治療中產生了並行癥，如：難以控制的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，並行癥作為其他診斷。
（4）當患者因為惡性腫瘤引起的並行癥住院治療時（如脫水），且僅對該並行癥（如脫水）進行了治療（靜脈補液），選擇該並行癥（如脫水）作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。
7.未特指部位的廣泛轉移惡性腫瘤
未特指部位的廣泛轉移惡性腫瘤使用編碼C80，該診斷只有在患者有了轉移病竈且不知道原發和繼發部位時使用。當有已知繼發部位腫瘤的診斷時，應分別逐一診斷。
8.妊娠期間的惡性腫瘤
當妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產褥期並行惡性腫瘤（O99.8）作為主要診斷，ICD-10第二章中的適當編碼作為其他診斷，用來明確腫瘤的類別。
9.腫瘤患者住院死亡時，應根據上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。
