▲曾慶明，廣東省名中醫，江西中醫藥大學兼職教授，博士研究生導師，深圳市羅湖區中醫院原院長，主任中醫師。曾慶明紮根基層40年，師從全國傷寒名家陳亦人教授，擅長運用六經辨證治療內婦兒等各科疾病。培養博士研究生2名，碩士研究生8名，學術傳承人10多名，主持、參與主要科研課題多項，他作為專案主持人或主要參與者制定的三部標準（【中藥編碼規則及編碼】、【方劑編碼規則及編碼】和【中藥在供應鏈管理中的編碼與表示】）成為國家標準及全球標準。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
秦某，男，時年54歲， 慢性腸炎、慢性咽炎10余年，易腹瀉，常咽痛；高血壓病4年，服藥控制尚可。 初診： 2007年10月13日。
【發病過程】
一年前一次感冒愈後，所遺腹瀉和咽痛依然。
【 首診證候 】
刻診： 一年來不易出汗，耐熱不喜空調，晨起咯清涎，頭昏，納差，脘涼，便前腸鳴，臍及左下腹冷痛裏急、便後減輕，大便溏滯夾黃色粘液，稍腥臭，日4-5行，影響睡眠。舌淡紫、苔薄白底黃中根略膩，脈弦細。血壓145/85mmHg，扁桃腺Ⅱ度腫大、暗紅，左右各有一個0.3厘米糜爛點，內有少許膿樣物。
【 辨證論治 】
西醫診斷： 慢性結腸炎，急性扁桃體炎。
中醫診斷： 泄瀉（寒熱虛實錯雜）。
治法： 宣透郁陽、溫清肝脾。
此太陽玄府未得盡啟寒毒化熱郁於咽喉，太陰脾陽已經虛弱清氣下陷，厥陰寒熱夾雜肝失疏柔。先宣透郁陽、溫清太陰與厥陰並舉。處二方：
方一：宣透郁陽與溫清太陰和厥陰並舉，麻黃升麻湯合白頭翁湯加減： 炙麻黃10g，升麻15g，當歸10g，白芍15g，炙甘草10g，葛根15g，黨參10g，炮姜10g，茯苓15g，炒白朮15g，玉竹10g，白頭翁15g，炒黃連3g，炒黃柏5g，秦皮10g，檳榔5g，4劑，每劑煎2次，和勻，三餐飯後溫服。
方二：溫補太陰兼清化厥陰並舉，連理湯、四逆散加減： 炮姜5g，乾薑5g，黨參10g，炙甘草10g，炒白朮15g，白芍15g，防風5g，陳皮5g，炒黃連3g，葛根15g，烏梅5g，3劑，煎服法同方一。
並囑全程註意飲食，遵按醫囑全程服降壓西藥。
【 隨診過程 】
二診：2007年10月20日
療效接續：先咽痛明顯減輕，後腸鳴、臍左下腹冷痛、裏急減輕，頭昏和扁桃腺膿樣物消失，現大便溏而不滯，日2-3行，納增睡善；但仍咯清痰、脘涼。血壓135/85mmHg，苔薄白，脈弦細。健脾益氣與柔肝疏肝並舉：參苓白朮散、當歸芍藥散加減：山藥20g，蓮子肉10g，砂仁2.5g（後下），炒扁豆10g，當歸10g，白芍10g，川芎10g，炒白朮10g，防風5g，茯苓10g，澤瀉10g，炙甘草10g，14劑。煎服法同一診。
隨訪二年，諸癥完全消失，腹瀉未再。
【按語】
1、何以用麻黃升麻湯？
「傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之」（【傷寒論】第357條）。此傷寒誤下，表邪內陷，致邪郁厥陰，致肝氣郁而化熱，則咽喉不利，唾膿血，寸脈沈遲；邪客太陰，清氣不升而下陷，則泄利不止，下部脈不至。如此寒熱虛實錯雜之證，與厥陰寒熱虛實夾雜之病機特點相一致。臨床表現當屬很多，就條文表述而言，以「咽喉不利唾膿血」和「泄利不止」最突出，因而復雜病機中當以氣郁不升，清陽下陷為肯綮。沈目南說「誤下邪陷厥陰也，寒邪陷入厥陰，胃虛氣滯，故寸脈沈而遲」。治宜在清上熱，溫中寒，和營衛，滋陰血的基礎上，突出發越厥陰郁陽。考其方含越婢湯，桂枝湯、苓桂術甘湯、甘草乾薑湯，黃芩湯，白虎湯，並有大半個麻黃湯和理中湯，以及玉竹、當歸，天冬等滋養陰血藥。原方針對咽喉不利唾膿血，故重用麻黃和升麻為君藥，旨在發越郁陽。但稍作藥味和用量調整，則可針對「泄利不止」，取麻黃發汗而逆流挽舟、升麻解毒而升陽舉陷、甘姜之甘溫補脾和歸芍養柔肝，寒熱補瀉均備，與太陽表郁、太陰虛寒、厥陰寒熱虛實錯雜病機相謀。實則，是一首治邪陷厥陰久利不止的良方。
移治本案，去白虎湯清氣，易白頭翁湯清肝；去天冬滑腸，易葛根升清；再加人參則有理中湯，溫補脾陽。藥證合拍，故腹瀉和咽痛均愈。本案思路要點有二：一是一年來很難出汗，是邪在太陽仍從太陽出，正需麻黃透發。二是屢治難愈之病，邪多陷厥陰，病機多屬寒熱虛實夾雜，不獨下利、咽痛。
2、何以用白頭翁湯？
【傷寒論】第370條「熱利，下重者，白頭翁湯主之」，第373條「下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之」。【金匱要略·婦人產後病脈證治】「產後下利極虛，白頭翁加甘草阿膠湯主之」。所治皆厥陰肝經濕熱下迫，灼傷血分而作下利膿血，裏急後重。「熱」言其性質，「利」言其所病，「下重」言其證候，「下利欲飲水」是突出利為熱，而與虛寒下利相鑒別；所謂「產後下利極虛」，則突出其產後氣血兩虛，又患肝熱下利。證候和病機表述得言簡意賅。本證雖無膿血，但大便溏滯夾黃色粘液，氣稍腥臭，病機與肝熱同，故用白頭翁湯。因其便前臍及左下腹冷痛後重，瀉後雖減仍有之氣機郁滯，故加檳榔。其虛在太陰氣和厥陰血，故二診逕用參苓白朮散和當歸芍藥散善後。
之所以把白頭翁湯歸屬於厥陰肝熱下利，主要是從藥測證。白頭翁、秦皮、當歸、阿膠均入肝經，黃柏歸腎與大腸經，黃連善清腸胃濕熱，當歸和阿膠善養肝血，瀉圍繞肝經濕熱，補著力肝體血虛，故為厥陰病方。本案用黃柏 易黃芩 ，白芍易阿膠，重用白頭翁苦寒沈降之中寓有升散之意，而且苦燥不易傷陰，清利稍帶收澀，既清腸道濕熱又升散肝火，堪稱治「厥陰濕熱」專藥。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源： 深圳市羅湖區中醫院 ， 指導專家： 曾慶明 主任中醫師】
