編者按： 兒童肥胖患病率的上升與肥胖相關代謝並行癥的增加幾乎同時發生，從長遠來看，這大大增加了心血管疾病發病率的人群負擔。透過適當的篩查策略早期發現與肥胖相關的代謝並行癥是肥胖管理的一個重要方面。本文對國際上有關兒童和青少年肥胖管理的指南進行對比、分析，並在此基礎上提出了代謝並行癥（高血壓、糖尿病、血脂異常和非酒精性脂肪肝）篩查的建議。適當實施篩查策略對於及早甄別代謝並行癥至關重要，也有助於對肥胖兒童和青少年進行更早或更深入的幹預。
01 研究概述
數據庫來源及檢索策略
研究者以「兒童、青少年或兒科」AND「肥胖、超重或BMI」AND「指南或共識或立場聲明」為檢索式，在PubMed、MEDLINE、Embase、CINAHL以及Cochrane Reviews數據庫中進行檢索，檢索時間截至2021年12月12日。此外，為避免有未發表在期刊上的指南，還檢索了國際指南網、國家指南資訊網、谷歌學術、WHO官網、國家健康與護理卓越研究所（NICE）官網、世界肥胖網和英國醫學雜誌（BMJ）最佳實踐官網等。
指南納入標準及評價
指南納入標準包括：（1）國內或國際指南、共識聲明或政府、專業機構或專家小組認可或提出的立場聲明；（2）與超重或肥胖兒童和青少年的代謝並行癥管理有關；（3）以英文出版或有英文譯版。
采用AGREE-II標準對滿足納入標準的指南進行評價。
02 主要結果
入選指南的特征
共計檢索到70篇指南，經篩選後納入30篇指南，其中12項是國際或跨區域性指南，18項是國家範圍內的指南。大多數指南來自高加索人占主導地位的國家，僅4項指南來自亞洲人占主導地位的國家。根據AGREE-II標準，17項指南為高質素，10項指南為中等質素，3項指南為低等質素。
基於各指南的推薦意見的強度及相應的證據強度，研究者針對血壓、血糖、血脂和NAFLD4種特定的代謝並行癥提出了推薦意見，具體如下：
血壓監測： 22項指南提供有關肥胖兒童和青少年血壓監測的推薦意見，其中8項指南中明確了何時進行血壓監測；3項指南中建議以3歲兒童的臨界血壓作為肥胖兒童和青少年的臨界值；2項指南中明確了3歲以內肥胖幼兒的血壓監測時機。5項指南根據BMI的百分位建議何時進行血壓監測，只不過BMI的標準有2種，分別為≥第85百分位和≥第90百分位。11項指南中明確了血壓監測的技術要求，其中10項強調了合適尺寸的袖帶；僅2項指南中推薦了動態血壓監測（ABMP）。
研究者推薦意見： 建議所有≥3歲、BMI超過第85百分位的兒童每次健康檢查時測量血壓，或至少每年測量1次。應采用合適尺寸的血壓袖帶進行血壓檢查，並根據年齡、性別和身高相對應的參照表，對血壓進行解釋。條件允許時，建議對≥5歲、診室血壓升高≥1年或患1期高血壓的兒童使用ABPM。
血糖篩查： 22項指南提供有關肥胖兒童和青少年糖尿病前期和糖尿病篩查的推薦意見。其中，15項指南對何時開始糖尿病篩查提出了建議：8項基於BMI百分位數，2項基於年齡，5項基於年齡和BMI百分位。具體而言，6項指南推薦糖尿病篩查的起始年齡為10歲，4項指南推薦若青春期發育早於10歲，建議以青春期發育為糖尿病篩查的起始年齡。
不同指南中有關血糖監測的指標存有差異，但20項指南均推薦空腹血糖作為一線篩查指標。14項指南中提及OGTT，推薦作為二線篩查指標或特定具有高風險的人群。而對於HbA1c，不同指南甚至提出截然相反的建議。10項指南中推薦對於肥胖兒童或青少年，若血糖篩查結果正常，則每年篩查2次。
研究者推薦意見： 建議從10歲或青春期開始（以較早者為準），對BMI超過第85百分位的兒童和青少年進行血糖篩查。建議將空腹血糖作為首要的篩查策略，對合並其他風險因素（母親妊娠期患糖尿病或患妊娠糖尿病、糖尿病家族史、美洲原住民、非洲裔、拉丁裔、亞裔和太平洋島民等高危種族，存在胰島素抵抗或合並與胰島素抵抗相關的疾病，如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢症候群或小於胎齡出生體重）的肥胖個體建議使用OGTT。盡管HbA1c可以補充空腹血糖和OGTT，但不建議將此作為肥胖兒童或青少年的唯一篩查策略。對於篩查結果正常的肥胖兒童或青少年，每年至少篩查兩次；若出現體重快速增加，應盡早篩查血糖。
血脂監測： 22項指南提供有關肥胖兒童和青少年血壓監測的推薦意見，至於何時開始血脂監測，各項指南也存在差異：基於BMI百分位、年齡或二者結合。其中，最早的是建議6歲為血脂起始監測年齡。血脂的監測指標也因篩查年齡而異，推薦9~11歲和17~21歲的兒童和青少年進行非空腹非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）監測，其他年齡段的進行空腹血脂（甘油三酯、總膽固醇、HDL-C和LDL-C）監測。6項研究推薦了血脂監測的頻次，也都不一致。
研究者推薦意見： 建議對＞10歲、BMI超過第85百分位者或2~10歲、BMI持續超過第95百分位者進行空腹血脂譜篩查。空腹血脂譜篩查包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C。禁食時長至少為10~12小時，禁食期間可飲用白開水。與血糖篩查類似，建議篩查結果正常者至少每2年篩查1次；若出現體重快速增加，應盡早篩查血糖。
NAFLD篩查： 20項指南提供有關肥胖兒童和青少年NAFLD篩查的推薦意見，關於NAFLD篩查的起始時間，8項指南采用BMI百分位、2項指南采用年齡、2項研究采用BMI百分位和年齡的組合。19項指南建議血清ALT作為一線篩查指標。至於監測頻率，3項指南明確在肝功能正常的情況下，3~6個月復測。
研究者推薦意見： 建議對＞10歲、BMI超過第85百分位者或2~10歲、BMI持續超過第95百分位者進行NAFLD篩查。建議選擇血清ALT，男童的臨界值為25 IU/L，女童的臨界值為22 IU/L。若ALT升高，應在3~6個月內復測；若ALT持續升高，應進一步透過肝臟超聲評估是否存在肝炎。
03 結語
這是首項針對兒童和青少年肥胖相關代謝並行癥指南的薈萃分析，呈現了大量具有臨床指導意義的關鍵意見。對於已經被肥胖困擾的兒童和青少年，早期辨識並逆轉代謝並行癥的重要性再怎麽強調也不為過，而盡力避免兒童和青少年出現具有不良預後的心血管、肝腎等並行癥是醫學界孜孜不倦的奮鬥目標。
參考文獻：
Obesity Reviews. 2022;23:e13513.https://doi.org/10.1111/obr.13513
