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引文：糖尿病足感染，抗生素應該怎麽用？
糖尿病足（DF） 是導致中國糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性並行癥之一，其發病率高、治療困難、花費巨大。而對 糖尿病足感染（DFI） 的管理是糖尿病足診療環節的重中之重。
國際糖尿病聯盟指出，約15%糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍和截肢更是導致患者生活質素顯著降低、甚至過早死亡的主要原因之一。 2023版國際糖尿病足工作群組（IWGDF）【糖尿病足感染診斷治療指南】 為糖尿病足感染的臨床診療提供重要指導。
要點一：DFI診斷不能僅依靠微生物結果或皮溫
IWGDF指南指出，DFI的診斷不能僅單純依據微生物結果。這是因為，正常皮膚表面已經存在大量微生物。若無創面，單純做足部皮膚的基因測序或16sRNA，雖然可以報告很多細菌，不能為臨床提供有用資訊。
DFI的診斷需根據患者足部的癥狀和體征來綜合診斷，且不能僅局限於創面本身，要看整體足部是否有炎癥反應，甚至腿部及全身是否有炎癥反應，包括體溫升高、心率加快、呼吸加快及白細胞總數升高或降低。此外，不能單獨用皮溫的高低來確定DFI的存在與否，主要原因是：一、當足部合並感染，由於下肢動脈病變的存在，可能皮溫不高；二、如果足部沒有創面，單純皮溫升高，可能是皮膚軟組織感染，也可能是夏科足的表現。
確診後，應立即依據感染範圍和臨床表現對DFI進行分級。
表1 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分級
要點二：強調外用抗生素僅用於「感染創面」
IWGDF指南指出，抗生素是用來殺滅DFI創面中的致病菌，而對創面本身沒有作用。沒有感染的創面不需要使用抗生素。
第一， 糖尿病足創面不等於DFI的創面，DFI創面往往只占糖尿病足創面的50%。在糖尿病足創面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美國感染病學會 DFI 嚴重程度分級中的無感染期或1級。經過充分的抗生素治療以後，創面中的致病菌被殺滅，不存在臨床感染的癥狀和體征，盡管此時創面尚未愈合，但DFI已經被治愈。這兩個階段均不需要使用抗生素。
第二， 抗生素沒有促進創面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。
第三， 不建議預防性使用抗生素，對於無感染的足部創面，使用抗生素更容易導致細菌產生耐藥。
要點三：提出抗生素使用的「a、b、c、d」層次
IWGDF指南指出，DFI抗生素的使用可依據a、b、c、d四個層次來進行：
a.凡循證醫學證明有效的抗生素都可以用於DFI的治療。
b.單純足部皮膚軟組織感染，一般需要1~2周抗生素治療。如果是輕度感染，口服抗生素即可，復雜中度或重度皮膚軟組織感染，則需要使用靜脈抗生素。同時應該外科清創。
c.如果治療有效，但是範圍廣泛或好轉速度較慢，要考慮是否合並有嚴重的外周血管病變。可以延長至3~4周抗生素治療。若合並有嚴重的周圍動脈病變，比如踝肱指數<0.5，需要立即請血管外科會診。
d.如果經過4周充分規範的治療，臨床效果仍不好，需要重新評估患者及創面。
要點四：抗生素的選擇建議
IWGDF指南 指出，抗生素的選擇應在參考當地細菌流行病學的基礎上進行，且在考慮覆蓋可能的病原菌的同時註意劑量調整。
➤細菌分布：在中國，革蘭陰性菌總的比例（52.4%）大於革蘭陽性球菌（43.3%）。常見的細菌分別為金黃色葡萄球菌（17.7%）、大腸埃希菌（10.9%）、銅綠假單胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%）和糞腸球菌（4.9%）。
在具體用藥方面， IWGDF指南與【中國糖尿病足診治臨床路徑（2023版）】建議：
➤無感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經驗性口服針對革蘭陽性球菌（GPC）抗生素7~10天，觀察創面變化。
➤中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經驗性抗生素方案需要根據可能的致病微生物來確定：
①急性感染、潰瘍相對表淺或沒有使用過抗生素創面：致病原多為革蘭陽性菌（GPB），又以金黃色葡萄球菌最常見，應選擇窄譜的抗GPC抗生素；
②潰瘍相對較深、慢性感染或使用過抗生素的創面：致病原多為革蘭陰性菌（GNB），缺血性或壞死創面還可能合並有專性厭氧菌，應選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB（綠膿桿菌是最常見的耐藥菌株）和抗厭氧菌的抗生素，部份患者還需兼顧抗真菌治療，使用第3代頭孢類抗生素聯合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合並感染足。
➤銅綠假單胞菌的抗生素選擇：針對銅綠假單胞菌的經驗性抗生素選擇有別於其他細菌，最常用的是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青黴烯類（但除外厄他培南），其他青黴素或頭孢類抗生素則效果不好。
➤如果對青黴素、頭孢類過敏，可以考慮使用喹諾酮類，但首選是環丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星殺菌效果較弱，一般不選。
➤在使用喹諾酮類抗生素（尤其早晨靜脈使用時），註意避免低血糖的發生。還有透析的糖尿病腎臟病患者，更需要調整抗生素的劑量。
➤癲癇病史患者：不用喹諾酮類、碳青黴烯類抗生素。
要點五：外科治療是抗生素治療的基礎
IWGDF指南指出，DFI的外科治療主要包括兩個方面——清創/截肢和血運重建。
➤單純神經性潰瘍合並感染時，往往來勢迅猛，發展迅速，但足部供血良好，這時就需要積極地在入院48 h以內進行外科幹預，比如切開引流，徹底的清創，同時根據感染的嚴重程度給予相應的抗生素治療。
如果是廣泛壞疽、壞死性感染、深部（筋膜下）膿腫、筋膜室症候群，則入院當天就應該緊急手術，同時給予碳青黴烯類抗生素聯合萬古黴素或利奈唑胺治療。
➤對於神經缺血性足潰瘍合並感染，這類患者往往病程較長，創面較幹燥，也可能有一定的感染壞死組織，但如果足部冰涼，有嚴重的靜息痛，踝肱指數<0.5，經皮氧分壓<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢超聲或CT血管造影提示嚴重的狹窄或閉塞時，要先請血管外科進行評估和幹預，清創不宜過早。血運重建以後，既有利於抗生素達到局部創面，也有利於局部的細菌到達全身，這是一把雙刃劍，所以要在血運重建後的短期內（最好不要超過2周）進行足部手術。
要點六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療
關於DFO的治療，2023版指南更新的內容有以下幾個方面。
第一，明確指出單純使用抗生素而不行截肢手術的骨髓炎類別，即前足的神經性潰瘍導致的骨髓炎。第二，對於大部份骨髓炎而言，應采用抗生素聯合外科切除感染壞死骨的治療策略。第三，將DFO的隨訪時間縮短到6個月。
有關骨髓炎的治療的治療，【中國糖尿病足診治臨床路徑（2023版）】建議：選擇具有良好口服生物利用度（＞90%）和高擴散到骨（抗生素骨/血濃度比＞0.3）的抗生素劑型，如古連黴素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的療程從數天（當骨髓炎被根治性切除時，術後抗生素僅需2~5天）到數月（當骨髓炎不能被徹底切除時。術後抗生素延長≥6周，甚至12周以上）不等。
參考資料
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[4]徐俊,許樟榮.【糖尿病足感染診斷治療指南】解讀及進展：診斷部份[J].中華糖尿病雜誌, 2024, 16（1）：48-51. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00003.
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