一、肺功能評估參數
關於肺功能，我們主要測量哪些指標？經典的肺功能就是狹義的肺功能，臨床常見的評估參數主要包括通氣功能（評估阻塞或限制，肺功能損害程度）、彌散功能（評估低氧的程度，CT肺氣腫/肺大皰）、小氣道功能（IOS，PEF25-75%，閉合氣量）和隔肌功能測定（B超，肌電圖）；最大吸氣壓力（P0.1）；最大吸氣流速（評估吸入裝置使用）；FENO（呼吸道嗜酸細胞性炎癥）；運動心肺（心臟功能 F.C.、最大攝氧量 VO2max、運動能力 E.C.、靶心率 THR、運動時間、運動頻度等）；支氣管激發試驗（哮喘診斷和鑒別診斷）等。
實際肺功能不僅包括這些含義，肺的功能不僅僅包括氧的運輸功能，還有血小板生成及分泌的功能、血壓維持、內皮細胞釋放等等，肺的廣義功能相當復雜。本文主要講一些狹義的、臨床常用功能的測定。
使用器材可以檢測這些功能，同時還可以進行癥狀的觀察評估，包括如6分鐘步行實驗、活動評估、癥狀評估（呼吸困難，疲勞，咳嗽，咳痰）、生活質素評估（HRQL，SGRQ，CRQ）、呼吸衰竭評估（MRF28）。
這些曾經用於呼吸科、胸外科患者評估整體生活質素、活動能力、肺功能損害程度、危重程度以及肺功能損害類別等。相關的知識點還具體包括肺功能檢查、質控，以及分辨肺功能類別、解讀報告。
肺功能報告解讀：
如果患者做了肺功能，發現阻塞性、限制性、小氣道等問題，有了這些報告後，我們如何對患者進行相應幹預？
二、肺功能評估後的治療策略
1、限制性通氣功能障礙：
做了肺功能後，評價是「限制性通氣功能障礙」，如何治療？這種情況似乎並沒有藥物可以治療，吸入支氣管擴張劑對這類患者沒有益處，我們必須尋找原因，對因治療，原因可能包括纖維化、肥胖、膈肌功能障礙、胸水、胸膜增厚、呼吸肌疲勞/少肌/營養不良等問題，要由此尋找對策。
肺功能檢測僅告訴「功能狀態」，臨床醫生必須了解病因，可以采取康復訓練，包括呼吸肌，膈肌功能鍛煉，以及肺纖維化治療。患者但凡有肺纖維化，肺功能的狀態大部份會是限制性的，可以采取相應的治療措施，因此「病因」非常關鍵，要看導致的原因是否可逆。
2、阻塞性通氣功能障礙（包括小氣道）：
當FEV1/FVC小於92％預計值，我們初步判斷患者存在阻塞性，可以采用三分法或五分法評估阻塞程度，當然，阻塞性通氣功能障礙不一定是慢阻肺病、哮喘，還需滿足這兩者診斷標準。當患者可能存在阻塞性通氣功能障礙（包括小氣道）時，找出原因對呼吸科醫生同樣非常關鍵。
阻塞可以包括大氣道阻塞和小氣道阻塞，例如大氣道阻塞中可能包含腫瘤、異物等情況，我們曾經收治過一例孕婦，她無法進行肺功能檢查、不同意影像學檢查，兩肺可以聞及哮鳴音，外院按照哮喘治療，使用激素毫無效果。最後說服患者進行了CT檢查，發現支氣管分叉處有很大的腫瘤，還導致了縱隔氣腫，可見阻塞背後存在一系列原因。
常規治療包括改善肺功能的一些藥物，如三聯、二聯以及單一支氣管擴張劑（LABA/LAMA/ICS）和細顆粒制劑等等。除了慢阻肺病，臨床還常見彌漫性泛細支氣管炎的患者，這些患者的小氣道阻塞可能非常嚴重；或者肺移植後出現閉塞性細支氣管炎的患者，他們早期也有嚴重的小氣道功能障礙。除了藥物治療，還可以嘗試康復訓練（如常規腹式呼吸、縮唇樣呼吸、震蕩訓練等，稍後會提到震蕩訓練如何特異性地改善小氣道功能）、抗纖維化、抗衰老等。
目前小氣道病變的生物學治療已經相當普遍，曾經治療哮喘的生物制劑如白介素4單抗、白介素5/受體單抗、白介素13單抗等，現在也用來治療慢阻肺病了。
目前有些技術在國內尚未上市，例如透過震蕩改善小氣道功能後，發現肺小氣道中同位素沈積有明顯改善，這比我們常規的康復鍛煉效果要好很多。具體來講，患者在呼、吸、吸、呼時，機器前面有一個旋轉的輪盤，其孔徑大小可以調節，它在自主呼吸的同時產生震蕩，震蕩後選擇不同頻率，一方面可以增加呼氣末的內壓，另一方面在呼氣末的內壓的基礎上產生震蕩，使小氣道逐漸擴張，因此，在呼吸的15分鐘-20分鐘的時間內，小氣道始終處於明顯擴張狀態，可見這種技術對改善小氣道功能非常有效。大家可以參考它的工作原理，除了吸入藥物、這類物理學治療技術也可以明顯改善小氣道功能。
3、彌散功能障礙：
還有彌散功能的評估，彌散功能異常導致低氧血癥的原因也很多。例如肺氣腫，肺纖維化，通氣/血流比例失調，死腔增加，分流增加，肝肺症候群，肺毛細血管/靜脈擴張等等情況都可以導致彌散功能的異常。
如果臨床上看到彌散功能障礙，不多思考就判斷為肺氣腫、肺纖維化，就無法做到尋找原因、對因治療來有針對性地改善患者情況了。例如藥物治療中包括肺氣腫替代藥物，我們國內沒有此類藥物，但在歐美高加索人種中，因為遺傳因素α1-抗胰蛋白酶缺乏導致肺氣腫相對多見，因此常采用替代性治療。康復鍛煉可以改善通氣血流比例失調；還有抗纖維化治療可以使用。
門診最近遇到了三四例患者以胸悶氣急為表現。有些患者的肺功能PI MAX（最大吸氣壓）明顯下降，只在預計值的40％左右。（PI max：用力呼氣後接近肺殘氣量時保持最少1s檢測到的口腔內壓力。意義：在神經肌肉疾病時對吸氣肌的功能作出評價。）
動態胸部透視（臥位）可以協助判斷患者是否有明顯的膈肌活動障礙，也可以從立位呼氣、臥位呼氣來拍胸片，很快發現有隔肌癱瘓問題。
可以嘗試一些膈神經電位和B超，了解膈肌骨骼肌厚度等。類似這種明顯限制性通氣障礙的患者，除了常規支持治療，還可以進行膈肌折疊術（切除膈肌松弛部份，或是直接折疊後予以縫合。透過改變膈肌位置，使其處於張力曲線的有力位置，增加膈肌作為壓力泵的能力，從而增強呼吸功能）、膈肌起搏術（適用於膈神經保持完整的單側膈神經麻痹的患者。經胸腔鏡或腹腔鏡直接接起搏器放置在膈神經上）、自體神經移植術（適用於單側和雙側膈神經麻痹患者）等。
三、影響肺功能的因素
1、通氣與換氣功能：
影響肺功能因素還包括通氣與換氣功能，有慢性氣道炎癥需要抗炎，有大小氣道病變需要舒張平滑肌；呼吸肌、膈肌收縮舒張能力需要增強；減重可以改善胸壁厚度；肺氣腫、肺纖維化等肺實質病變可以進行肺纖維化治療等等。我們之前討論了幾大類，包括通氣、換氣、彌散和小氣道功能障礙。這些因素都可以導致肺功能減退。
2、為什麽要最大程度維持肺功能？
如果發現患者的肺功能有變化，無論是哪種障礙，不要打了報告就輕易把患者「放走」，要與臨床醫生溝通，最大程度維持患者的肺功能。為何這樣說？因為慢阻肺病患者肺功能FEV1%下降較正常人為振幅大；在勞動能力鑒定方面，如果FEV1<50，合並呼吸困難等慢性基礎疾病，可以申請部份勞動能力喪失，FEV1<30可以申請大部份甚至全部的勞動能力喪失；另外肺功能下降伴隨呼吸困難癥狀和急性加重；反復急性加重伴隨病死率的上升。最大化肺功能是肺功能治療追求的目標之一，維持最大化肺功能可以改善生活質素，降低慢阻肺的病情加重。
3、改善慢阻肺患者肺功能的策略
如前文所述相似，改善慢阻肺患者肺功能的策略可以包括用支氣管擴張劑（LABA/LAMA，三聯藥物）；祛痰抗氧化藥物（NAC等）；抗炎藥物（羅氟司特，沒有在中國上市、副作用較大）；康復鍛煉；細顆粒藥物改善小氣道功能等等。可以使用這些方法減少急性加重，有些藥物除了改善肺功能，還可以減少全因死亡率，抗氧化藥物可以改善氣道重構，抗炎藥物可以透過呼吸道免疫調控作用來減少急性加重；免疫調節劑可以減少急性發作等，在采取這些治療措施時，已經在一定程度上改善了肺功能。
康復鍛煉能明顯改善患者的肺功能、降低肺功能下降的速度。一項研究提示257例慢阻肺病患者，康復訓練三年，對照組肺功能：FEV1 1367ml 到1150ml， 康復組：1240ml到1252.4ml，提示長期肺功能康復訓練可以延緩肺功能的下降；還有研究提示慢阻肺康復+支氣管擴張劑可以有效改善運動耐力及肺功能。（兩項研究見下圖）
呼吸運動康復和物聯網措施也非常關鍵，可以透過穿戴器材、增強腹式呼吸的振幅，改善患者的肺功能。
小結
1、我們需要準確判讀肺功能的狀態，針對未來可能發展為慢阻肺病、小氣道功能障礙的高危人群，可能暫時無需治療，但應有一定的預防措施，如一級預防、二級預防和三級預防來避免發展成慢阻肺病。
2、需要判斷區分出肺功能障礙的不同類別，阻塞性？限制性？混合性小氣道功能障礙？特殊類別？
3、分析肺功能障礙的原因，呼吸科醫生無論是面對重癥還是普通呼吸疾病的診斷治療中，這個病因非常關鍵。那麽，為什麽會出現阻塞性功能障礙，僅僅是單純的慢阻肺？是否還存在其他因素，為什麽會出現限制性通氣功能障礙？原因究竟是什麽？是否具有可逆性？
4、治療中需要對因治療、對癥治療、綜合治療，再次強調要最大程度地維護患者的肺功能，因為肺功能越差、急性發作越重，反復急性發作後，肺功能惡化將越來越快。過去有一種情況是「治療慢阻肺病患者時，只要患者的生活質素稍微改善就可以出院」，這對患者的治療是不充分的，能夠改善200毫升肺功能，為什麽改善了100毫升就知足了呢？有了對肺功能的判斷、有了肺功能障礙的原因，我認為這對所有呼吸科的患者，不僅僅是氣道疾病的患者，還包括手術之前的患者進行康復鍛煉等都有很大作用，可以幫助患者改善預後、減少住院時間、減少並行癥的發生，改善患者的生活質素，減少急性加重等等。
總之，本文主要介紹肺功能障礙的類別、分類以及針對不同肺功能障礙，臨床改善肺功能的措施以及如何思考。
專家介紹
宋元林
復旦大學附屬中山醫院呼吸與危重醫學科主任，博士生導師，上海市教委「東方學者」特聘教授，上海市肺部炎癥與損傷重點實驗室主任，上海市呼吸病研究所副所長，上海市優秀學術帶頭人，上海市領軍人才；擔任亞太呼吸病學會（APSR）感染學組組長，中華醫學會呼吸病學分會常務委員，中國醫師協會呼吸醫師分會常務委員，上海市醫學會呼吸病學專科分會候任主任委員，中國醫師協會呼吸醫師分會外事工作委員會主任委員，中國康復醫學會呼吸康復專業委員會副主任委員；【Respirology】、【Clinical Respiratory Journal】副主編；主要研究領域為肺部感染與肺損傷的診斷和治療；慢阻肺，支擴，哮喘等氣道疾病的診斷和治療，流感防治。主持國自然新冠專項，國自然面上專案（2項），科技部重點研發計劃（牽頭），科技部973子課題，上海市科委醫學創新研究專項 、產學研醫專案、醫學重點專案、基礎重點專案。發表SCI論文120余篇，申請到專利8項，轉化3項，參與編寫專著10余部，獲上海市科技進步獎（二等獎）一項，上海市醫學科技獎（二等獎）兩項，中華醫學獎（三等獎）一項，中國中醫藥研究促進會科學進步獎（一等獎）一項。
本文由【呼吸界】編輯 Jerry 整理，感謝宋元林教授的審閱修改！
* 文章僅供醫療衛生相關從業者閱讀參考
本文完
責編：Jerry
