2024年是醫保支付方式改革三年行動計劃收官之年。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇16日在博鰲亞洲論壇全球健康論壇第三屆大會期間表示，截至目前，已有26個省份實作所有統籌地區支付方式改革全覆蓋。預計到今年年底，改革預期目標將順利完成。
也就是說，到今年年底，全國所有統籌地區將全部開展DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值）支付方式改革工作。
DRG/DIP改革的出發點和落腳點在於「建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制」——在醫保基金總量控制前提下，提升基金使用效率，倒逼醫療機構提質、控費、增效。自2019年試點以來，改革已初顯成效。但與此同時，醫療機構對於「改革加大部份科室虧損」，醫生對於「專家變成會計師」「績效分配不公」，患者對於「醫院推諉重癥」，藥企對於「高值創新藥進院難」的討論，也時有發生。
醫保支付方式改革如何真正成為推動醫藥產業和公立醫院高質素發展的經濟推手？改革過程中，部份「異化」的醫療行為、醫院管理方式如何改變？在前述論壇上，來自醫療機構、產業界和政府有關部門專家對這些話題展開討論。多名專家指出，為實作科學分組與精準付費，DRG/DIP支付方式改革仍有較大完善空間。
國家醫療保障局副局長李滔在論壇上表示，中國正在推動支付方式改革全面覆蓋，支持以省為單位統一DRG/DIP分組，促進醫療體制改革；與此同時，會堅持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分組動態調整機制。
今年以來，國家醫保局已多次召開醫保支付方式改革座談會，聽取醫療機構、一線醫護人員和醫保工作者等意見，共同討論DRG/DIP分組規則。黃心宇稱，2.0版的DRG分組方案將於近期「出爐」。
醫院拒收疑難重癥？不敢開高值藥？
DRG和DIP是發生在醫保與定點醫療機構之間的兩種「打包預支付」模式。前者為「舶來品」，目前已被全球多國所使用，中國從2019年起展開試點；後者屬於中國原創。
根據國務院2020年釋出的「關於深化醫療保障制度改革的意見」，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。
黃心宇說，醫保支付方式改革三年行動實施的這幾年，「覆蓋率進度比預期的快」。目前，在全國384個地區中，有192個采用DRG支付，190個采用DIP支付。天津和上海比較特殊，同時兼有DRG和DIP。其中，天津是在一些區縣分別使用了DRG和DIP，而上海則是在三級醫院主要采取DRG，在二級及以下醫院主要采取DIP。
隨著該項改革在全國範圍內擴充套件，制度本身的「先天」缺陷和「後天」配套的不足逐漸顯露。
以DRG為例，這種付費方式是基於所有可比較醫院同一病組治療的平均費用，對同一個疾病診斷組中的所有病人向醫院支付固定的費用。但臨床實踐中，同一病組間的不同疾病，同種疾病的不同患者之間，「天然」存在醫療費用的差異。與此同時，中國改革中還存在DRG分組較粗、支付標準制定不精準等問題。
於是，部份醫院和科室出現虧損面擴大的現象。有研究顯示，血液科、腫瘤科、康復科、ICU等科室的相關病組，成為現階段改革中的「弱勢科室」。
以FM2(其他經皮心血管治療)為例，這是外科治療MDCB（神經系統疾病及功能障礙）的一種方式。2021年，杭州市多家醫療機構在實踐中發現，該市DRG組FM2付費標準約為8.5萬元，LAAC(左心耳封堵術)屬於該分組，但LAAC實際治療費用在6.4萬~15萬元。為了達到藥物抗凝治療效果的同時，能夠有效避免出血風險，醫院往往需要虧本做手術，病組執行困難。
在前述論壇中，中國藥科大學醫藥市場準入政策研究中心副主任李偉分享了這一案例。「後來，杭州市醫保局和浙江省醫保局向國家醫保局反映了這個問題，把LAAC單獨拿出來作為一個病組標準。」李偉說。
部份專科醫院則面臨更大的虧損問題。李偉等去年發表的一項研究顯示，某市血液病專科醫院實施DRG後，2016~2019年期間整體持續處於虧損狀態，虧損額由2016年的2941.12萬元增至2019年的5794.73萬元，年均增長25%。其中，病例數排名前10的病組在此期間均為DRG虧損病組，總虧損額達14045.32萬元，且以血液瘤相關病組為主。
越是采取新醫療技術和高值藥，費用超支情況可能就越突出。根據前述研究，某市一醫療機構血液科的執行數據表明，套用自體幹細胞移植、聯合CAR-T細胞免疫治療等新療法後，其血液科室虧損近50萬元。
為了降低藥耗比，第一財經此前調研了解到，一些醫院科室開始慎收高倍率患者，避開高值藥，或者以院內庫存不足為由，引導一些患者去院外購藥。在「雙鍊結」報銷還不完全暢通的當下，這種「成本轉移」方式，讓一些慢病、腫瘤患者和罕見病患者只能自費承擔部份用藥開支。
「醫藥創新需要政策協同，但目前還有多項政策間存在不協同問題。比如醫保支付方式改革可能對創新激勵產生一定（負面）影響。」北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系主任吳明說。
她表示，無論是DIP還是DRG，均是以醫療費用為分組依據，但是醫療費用分組本身存在不合理之處。比如，以「前三年的醫療費用」作為打包預支付的依據，創新產品的納入必然會受到影響。
與此同時，醫院管理本身也存在簡單化傾向。「現在一個很大的問題在於醫院對科室管理不到位，將‘根據均值確定醫保支付標準’中的‘均值’作為一個‘限額’。於是，推諉重癥患者，限制藥品使用等問題就會發生。」吳明提示說，此番行為對於醫院也存在「近憂」。比如，第一年醫院有了利潤，但其醫療質素和聲譽卻會下降，等到了第二年，相應的病組分值還會降低。
中國外商投資企業協會藥品研制和開發工作委員會（RDPAC）執行委員會副主席周霞萍持相近觀點。她援引一項2022年在全國51家醫院進行的調研稱，多數受訪醫院對於國談藥使用存在顧慮。其中，90%的受訪醫院擔心醫保總額控制，78%的受訪醫院擔心DRG/DIP組費率限制。
「點值稀釋」
分組標準不合理之外，「點值稀釋」是DRG/DIP改革過程中存在的另一個問題。點值即指每個DRG病組的點數所對應的價值。醫院每收治一個病人就能得到相應點數，年底醫保部門會根據各家醫院得到的總點數和點值情況，計算得出每個醫院實際應得費用。
當前，醫保基金由單個醫院總額控制，逐漸轉變為區域總額控制。在此背景下，李偉表示，同一統籌區的醫療機構由之前「分蛋糕」變成現在的「搶蛋糕」，以此獲得基金池中更大的份額占比。
隨著醫療機構產生「掙工分」「爭點」的心理，院間惡性競爭和院內「低碼高編」等高套點陣列的現象就會發生，繼而導致區域醫療服務量虛增，點值被稀釋。
「有些DRG組的權重是根據歷史費用確定的，但隨著新技術的開展，相應的疾病治療成本也逐漸上升，但DRG組的權重還是對應技術進步之前的治療成本，因此為了補償開展新技術所導致的虧損，會選擇多填寫其他診斷，這樣使得病例分入權重更高的DRG組，以此獲得更多的醫保基金補償。」有受訪醫生在該調研的訪談中如是提到。
與此同時，由於多地將DRG付費和醫生績效掛鉤，「點值下降」還會影響醫生群體對改革的接受度。
「在改革初期，一些醫院和醫生會覺得稀釋後的點值和自己預期透過醫保得到的收入不相匹配，進而對醫保支付體制改革產生一些困惑。」李偉說。
「醫保支付方式改革是個系統工程，不僅僅是控費」
盡管DRG/DIP改革發生在付費端，沒有涉及醫院對病人的收費，但已深刻影響患者就醫環境和醫療成本。
黃心宇表示，任何的打包付費方式，都會對醫療行為產生一定影響。比如，有的醫療機構反映DRG支付會影響新技術的使用。
「但透過合理的制度設計，可以給危重病人、急治病例、新技術、新專案留下‘出氣口’，這就包括特病單議的方式等。我們希望醫療機構的同仁能夠更了解並且更好地使用這些機制。在符合規定的情況下，比如在DRG規定的（結算人次）5%（上限之內）或DIP規定的（結算人次）5‰（上限之內），如果你們覺得某個病例不適合納入病組付費，完全可以向當地的醫保部門提出（特病單議）。專家稽核透過後，我們會調整支付方式，保證合理的醫療得到合理的補償。」黃心宇說。
李滔也提到，要研究完善DRG、DIP支付方式的分組動態調整機制，指導地方用好協商談判、意見搜集、特例幹預等方式，支持醫療機構收治疑難危重患者，積極使用新藥新技術，提高醫療質素和水平，更多地惠及百姓看病就醫。
此外，多名專家在此次博鰲論壇期間提出，醫保支付方式改革是「多元復合」的，不能靠DRG/DIP「包打天下」。
比如，李偉認為，DRG/DIP更適用於支付急性住院期的醫療服務。但對於康復、老年評價、精神護理等非急性照護服務和門診及其他非住院的醫療服務，DRG/DIP支付方式或並不適用。
DRG/DIP制度本身不完善的地方，需要多方共同做出調整。李偉舉例說，針對病組虧損情況，一方面要依靠醫保部門細化DRG分組；另一方面要加強醫療機構內部管理能力，提高控費水平。
站在臨床工作者的視角，北京協和醫院副院長杜斌表示，DRG/DIP制度在最佳化過程中，還應該完善對於公立醫院的補償機制，並更多聆聽臨床一線人員的心聲。
「醫院培養年輕醫生，帶他們去做教學，這些都是有成本的，而這個成本不應該由醫保支付，也不應該由DRG來承擔。但政府必須承認醫院有額外的支出，必須得有補償機制。否則，醫院只有從醫療角度去掙這個錢，更不用說醫院還要發展，還要留住那些最有能耐的醫生，蓋新的樓和更新器材。」杜斌說。
在他看來，在DRG/DIP改革中，不能把所有的壓力只傳導到醫療機構，這其實是不公平的。同時，醫療機構的管理者也不應該把壓力傳導至醫生。「我們希望醫生能看好病，還要能引領醫學發展。此外，還希望他們成為教育家、會計師，可以拿到更多獎……‘三好學生’客觀上是不存在的。」
北京大學公共衛生學院教授周子君進一步提到，當前，在實施DRG/DIP改革後，醫院亟待轉型。當前，醫院大部份人員都是醫務工作者，缺失管理方面人才。從內控的角度來說，如何做好成本核算，如何評估醫生的醫療行為，需要增加相應科室崗位，比如增設精算師。
國家衛健委今年2月釋出的「2022年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報」中也顯示，在管理能力方面，部份醫院具體工作人員存在專業能力不足的情況，如有醫院會計核算基礎薄弱、財務核算不準確等。從全國層面看，設定總會計師的三級公立醫院占比仍不足80.0%，與「全面落實總會計師制度」要求還有較大差距。
黃心宇說，推行醫保支付方式改革，可能存在過一些爭議，但也凝聚了很多共識。無論是從醫保制度本身來說，還是對於醫療界人士而言，這都是一項很好的改革。
他表示，在此前按專案付費的背景下，本質就是「你點單我付錢」，醫保作為一個純粹的支付方。現在，透過支付方式改革，既能夠保證醫保基金長期平穩執行，為老百姓提供一個穩定的、可靠的保障，又能夠更好發揮醫保支付的杠桿作用，向行業上遊傳導醫保管理的意圖，並引導醫療行為更加合理規範。
「醫保支付方式的改革並不是為了簡單地控費，本質上是項體系化、系統化的工程。」黃心宇說。
