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01、兩位醫生的紛爭：治療方案能不能超出指南？
02、為什麽精神科大夫不能盲從醫療指南？
01、兩位醫生的紛爭：治療方案能不能超出指南？
3年前，一起「腫瘤治療黑幕」的輿論轟動了國內網絡和醫療界。
2021年4月，張煜（原北大第三醫院腫瘤內科主治醫生）寫下一篇萬字長文，聲稱要揭露腫瘤治療的黑幕。他直接點名陸巍（原上海新華醫院普外科醫生），稱在他蓄意誘導治療，導致患者的花費在常規治療的10倍以上，生存期還明顯縮短，去世時欠下了一身債務。
這件事掀起軒然大波，陸巍醫生接受相關部門的調查，結論是沒有發現有利益性診療，國家衛健委指派了多名頂級專家進行鑒定，也認為陸巍當時的治療方案沒有問題。
不過，陸巍為了起訴張煜，決定從體制內離職，後來去了沈陽一家醫院擔任科室主任，但醫院不斷收到舉報信，陸巍和醫院同事都不勝其擾。最後陸巍再次離職。
而張煜也收到了大量的投訴信，北大三院稱他已經對醫院的聲譽造成不良影響，對他解聘。
這件事徹底打破了兩人本來平靜的生活，兩人都被網暴，面臨困境。兩人也沒停止過打官司。
今年4月，陸巍訴張煜的網絡侵權案一審宣判中，陸巍贏了，張煜被判連續七天登載聲明道歉，賠款4萬多元。但張煜拒絕執行，稱會上訴。
陸巍訴張煜的網絡侵權案一審宣判的報道內容，圖片來源於網絡
而在這個月，陸巍起訴張煜誹謗案宣判中，法庭判張煜無罪。
張煜在個人公眾號公布陸巍起訴其誹謗案的二審結果，圖片來源於網絡
有網絡資訊說，兩人之間至少有7起司法訴訟，兩人之間的恩怨遠遠還沒結束。
這兩名醫生的爭執涉及腫瘤治療，這不是我擅長的領域，我難以參與討論。不過，我留意到，張煜醫生非常推崇權威的臨床指南，甚至可以說是將「指南」奉若圭臬。
比如，他在自己的公眾號裏寫了一篇文章【多了解指南，關鍵時刻可能救命！詳解指南的意義和相關問題】，他在文章裏說：
「任何醫生都沒有隨心所欲的治療患者的權力，只能在已有醫療條件下，依據最好的診療方案給患者實施治療。公認的最好的診療方案來自哪裏，就是來自權威指南，其理念就是要給予患者最好的治療。」
「病越嚴重，越需要盡量遵守指南，比如癌癥就是嚴重的疾病，因為違反指南的後果可能很嚴重，死亡率可能明顯升高。」
他還說，「指南」不是某些民眾和醫生想的那樣機械和死板，它也會不斷更新、完善，只不過需要經過嚴謹的臨床試驗。
至於醫生能不能超指南治療？張煜醫生認為是可以的，但必須有充分的證據支持，並且向患者和家屬詳細交代原因，得到同意之後才可以實施。
他還鼓勵普通大眾也可以多了解醫療指南，有利於在求醫時初步判斷會不會遭遇了不合理的治療方式。
事實上，張煜醫生與陸巍醫生的紛爭，主要也是源於他認為陸巍醫生為患者提供的治療方案又貴又超指南，並且超得不合理，也沒跟患者家屬詳細解釋。
從某個角度來看，張煜醫生對於「醫療指南」的支持是有一定道理的，尤其適合已經實作了「病因學診斷」的軀體疾病。
因為，這一類疾病的病因已經非常清晰了，「對癥治療」就更容易實作，醫療指南中會明確記錄有效的治療方案。如果後續科研人員或臨床大夫根據其病因，摸索出更加高效的治療方式，且經過臨床試驗後，醫療指南也會隨之更新。
因此，臨床大夫根據醫療指南為患者提供治療，這是更加合理、規範的，也能在整體上少走彎路，幫助患者更快地擺脫疾病的折磨。
但是在精神心理障礙的臨床診療中，如果還像張煜說的那樣一味遵循「醫療指南」的話，這反而是弊大於利的——不僅無法幫助患者實作高效化康復，還可能令整個行業的發展步伐停滯，難以實作新的、顛覆性的突破。
02、為什麽精神科大夫不能盲從醫療指南？
從精準精神心理學的角度，我不建議精神科大夫盲目地遵循醫療指南，主要有以下幾個原因：
第一，目前主流精神科還停留在癥狀學診斷的階段，對大部份精神障礙的病因說不清、道不明，還處於「盲人摸象」的階段。
美國精神醫學學會釋出的【精神障礙診斷與統計手冊第五版】（下簡稱DSM-5）、世衛組織釋出的【ICD-11精神、行為與神經發育障礙臨床描述與診斷指南】(下簡稱ICD-11），是現行最權威的兩大精神醫學診斷指南。它們都是由國際上頂級的精神科專家共同制定的。
DSM-5、ICD-11的書籍圖片
但是，大部份精神障礙至今還未實作病因學診斷，包括非常常見的抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥等等。主流精神醫學認為它們病因不明，有很多精神科專家甚至還一味「迷信」基因遺傳，認為這是主要病因。
對於這個問題，我們已經多次分析了，人類基因組計劃耗費30年和大量資金，至今未找到精神障礙的「致病基因」。
主流精神科專家對精神心理障礙的病因缺乏深入認識，只能還停留在外顯記憶層面，存在著很大的認知邊界。他們所制定的診斷指南也難免有很大的局限性。
第二，精神醫學指南是動態變化、不斷叠代的，不宜將其奉為「金標準」。
如今，DSM-5使用最為廣泛。而在DSM-5之前，還有4個版本的【精神障礙診斷與統計手冊】，每一版的診斷標準都有所變化。
比如，有些患者有過重度抑郁發作，也有過類似輕躁狂的發作，但沒有達到病程標準。在DSM-4中，他們不能被診斷為雙相障礙。但在DSM-5中，他們就可以診斷為「其它特定的雙相障礙」。
在DSM-4中，雙相障礙與抑郁障礙一同屬於心境障礙，但到了DSM-5中，雙相障礙卻被獨立了出來，處於抑郁障礙與精神分裂癥譜系之間，叫做「雙相譜系障礙」。
除了同一個診斷體系會發生變化之外，不同的診斷體系之間也會有區別。比如，DSM-5與ICD-11之間就存在不一致。
2018年，世衛組織釋出了英文版的ICD-11，將復合性創傷後應激障礙（C-PTSD）正式確立為一種精神障礙。這是一個病因學診斷，C-PTSD的主要病因就是復合性的心理創傷，比如難以逃脫的家庭暴力、校園欺淩等。
但是，DSM-5中並沒有這個診斷。
精神科大夫現在在臨床上遇到符合復合性創傷後應激障礙（C-PTSD）癥狀的患者時，是該依據ICD-11，還是DSM-5來診斷呢？這是個極大的難題。
如果大夫診斷為難治性抑郁癥、雙相障礙或者精神分裂癥，這有可能是因為他們未認識到復合性創傷後應激障礙（C-PTSD）這個新診斷，也有可能是因為他們更加認可DSM-5。
然而，這樣的診斷很可能會令患者無法接受真正有效的治療方式。因為對於復合性創傷後應激障礙（C-PTSD）來說，最重要的治療是修復心理創傷，至少要先遠離創傷源，盡量避免啟用創傷而引起情緒波動。
但如果診斷為難治性抑郁癥、雙相障礙或者精神分裂癥的話，精神科大夫主要是對癥治療，比如采取藥物治療或物理治療。嚴格來說，這些大夫也是按照DSM-5診斷指南來治療的，他們也沒錯，但極有可能導致療效不佳。
第三，如今越來越多的精神科大夫都意識到，精神障礙的形成與心理社會因素有很大關系，進入了「精神醫學」的階段；但精神醫學的主流診療指南在這方面還非常缺乏。
現在有不少精神科大夫與時俱進，不再一味奉行生物醫學模式，而是響應世界衛生組織呼籲的「生物—心理—社會」的醫學模式，甚至有意識地踐行整合醫學，或者是美國梅奧診療中心提出的多學科診療模式（MDT）。
這些精神科大夫制定治療方案時，除了考慮藥物治療、物理治療等指南中出現的常規療法之外，還會結合心理咨詢/心理治療，有條件的話，甚至還會包含營養療法、運動療法等等，多管齊下，幫助患者更好地緩解癥狀、穩定病情。
這種綜合化的治療模式要求大夫要有跨學科的意識和能力，並且明顯是超指南的。但它在整體上，確實比單純用藥或物理治療更有效，對患者更有益。
而且，精準精神心理學時代已經來臨，臨床精準化心理幹預肯定是超精神醫學診療指南的，而且超得不是一丁半點，但它對常見精神障礙的病因、診療都有了顛覆性的發現，能讓患者實作高效化、真正的康復。
精準精神心理學已經從原來的精神病學，發展到了至少包括精神醫學、科學心理學、教育學三個學科的「無人區」，用國外的精神醫學單個學科的診療指南來評定水平的高低，這合理嗎？
從精準精神心理學的角度來看，現行的國內外精神醫學診斷指南反而是落後的、低效的，因為精神醫學實際上只看癥狀不看人，國外主流的心理學也是從人的外顯記憶層面理解人的心理活動和行為，都沒有深入到人的內隱記憶層面理解人的心理活動和行為，更無法實作臨床精準化心理幹預。
如果國內的精神科大夫還一味遵循國外精神醫學醫療指南的話，其思維模式會大大受到限制，變得非常「唯上，唯書，唯外」：總以為更高一級的專家說的就是對的，指南書上寫的就是對的，西方已開發國家說的才是對的。這是嚴重的認知誤區。
希望國內精神科大夫要理性看待醫療指南，我們可以深入地了解和適當地使用它，並行現它的利和弊，但不能盲從。
精神科大夫最關鍵的是治病救人，「唯實」才是硬道理，要致力於解決臨床中的實際問題，甚至是解決患者深層次的心理根源問題，令患者及其家庭恢復真正的健康，這才是最重要的，也就是說，大夫不能只看「病」、不看「人」。如果大夫能夠還能高效解決患者「家庭系統」中的問題，這水平就不是只看「病」的診療指南所能評估的。
