創新藥行業正迎來「久旱逢甘霖」後的「三春雨」。
4月伊始，北京、廣州、珠海、四川瀘州等地不約而同地釋出支持創新藥發展的地方性檔，內容均涉及加大對創新藥研發和成果轉化的資金支持，最高支持額度達到50億元。
北京的「步子」邁得更大。根據北京市醫療保障局等9部門4月7日釋出的【北京市支持創新醫藥高質素發展若幹措施（2024）（征求意見稿）】，內容涵蓋了最佳化創新技術定價、促進臨床套用、拓展支付渠道和強化地方產業投資基金支持等多個方面。
但桎梏行業發展的更深層次問題仍待進一步解決。比如，創新藥正選定價是否完全市場化？創新藥企的研發投入能否透過「賣藥」收回？
多地再出政策支持創新藥研發
在北京和廣州同日釋出支持創新藥發展的地方性檔的第二天，股票二級市場表現平平。
而站在一級市場的角度，約印資本合夥人張亮9日在一場線上論壇上表示，近期各地政府出台的利好政策非常可貴，但如果回頭看，很多地方政府每年會出台一個鼓勵當地生物醫藥產業發展的檔。「今年（地方的）檔與過去相比，是否意味著有什麽不同？到底能否真正解決行業問題？我覺得可能還需要耐心地等待。」
據第一財經不完全統計，自中共中央辦公廳、國務院辦公廳於1月釋出【浦東新區綜合改革試點實施方案（2023－2027年）】，提出創新藥產業發展的一攬子支持政策以來，今年已有上海浦東新區、橫琴粵澳深度合作區、海南、廈門、天津、河北雄安、江蘇、浙江溫州和臨海、珠海、廣州、北京和四川瀘州等十余地出台或修訂相關政策檔。
地方支持政策多在研發端，並給予「真金白銀」補貼。
比如，廣州市人民政府網站4月7日釋出的「關於印發廣州開發區（黃埔區）促進生物醫藥產業高質素發展辦法的通知」中，對具備顛覆性技術創新突破、套用前景明確廣闊的若幹生物醫藥頂尖專案，給予的最高支持額度達到50億元，支持期限最長5年。
根據【珠海市促進生物醫藥與健康產業高質素發展若幹措施（征求意見稿）】，該市對於企業研發端的資金支持從原研創新拓展到改良式創新、首仿創新和原料藥領域。其中，對創新藥研發期間獲得突破性療法和附條件批準的，再給予100萬元獎勵。
盡管不同地市對創新藥研發的支持範圍有差異，但重點均為「未被滿足的臨床需求」。從另一個角度來看，自2015年藥審改革以來，創新藥研發和審批的痛點已逐漸改善。業界對於政策期待更多在支付端和投融資端。當下以研發端為主的激勵政策，或並沒有觸及到創新藥產業的主要痛點。
比如，北京著重強調了對創新醫藥企業的投融資支持，包括用好北京市醫藥健康產業投資基金，並引導金融體系為初創期創新醫藥企業提供創業投資、擔保增信，推動更多資金投早、投小。
「盡管審批和研發還有很大的改變空間，但已基本不再是中國創新藥發展的主要矛盾。目前的主要矛盾還是在市場端（包括銷售市場和資本市場）。比如業界已經討論很久的創新藥定價問題，如果這些方面有實質性的改革，將帶來更大利好。」加科思藥業董事長兼CEO王印祥在前述線上論壇上說。
有二級市場分析師認為，市場化基金對於創新藥投資存在顧慮，透過政府產業引導基金扶持醫藥創新，或是未來一段時間地方幫助企業度過寒冬的嘗試方向。
新藥定價和掛網機制改革初探
北京前述新政中提到，對創新技術專案優先啟動統一定價論證程式，同步研究納入醫保支付。最佳化藥品陽光采購掛網流程，完善創新醫療藥械綠色通道機制，實作快速掛網。對已批準設立的新增醫療服務價格專案，醫療機構可隨時備案並開展套用。
這是在近期地方支持生物醫藥產業發展的相關檔中，少有對創新藥定價和掛網機制提出的具體改革要求。
自2015年藥品價格改革後，在中國上市的藥品，在自費市場上大都實行企業自主定價。藥品掛網采購則是市場調節價格背景下形成合理藥品價格的重要手段，一款新藥要想進入醫療機構，必須先進行「平台掛網」。
各省份對創新藥品有特殊的掛網規則和增補周期。有的省份規定，創新藥品按月進行增補，過評仿制藥、國談藥品的仿制藥按季度進行增補。
有企業界人士認為，新藥掛網流程繁瑣，加之不同生產企業、不同地區的同類藥品掛網價存在差距等原因，創新藥掛網效率並不高。這或是前述北京政策中提及的「最佳化藥品陽光采購掛網流程」「實作快速掛網」的初衷所在。
為了讓「價格、掛網、采購等政策資源向真創新、高水平創新傾斜」，國家醫保局於今年2月5日就「建立新上市化學藥品正選價格形成機制」征求行業意見。
該征求意見稿以化學藥品為物件，但國家醫保局價格招采司相關負責人表示會「擴大開展正選價格形成機制的探索」。這意味著不排除未來生物藥正選價格形成機制也隨之改革。
該征求意見稿提出，實行新上市藥品的價格風險分類提示。按照企業自評量表計點為中低檔的藥品（多數創新藥落在此檔），正選價格要按照對照藥品或同類藥品療程費用水平設定。
信念醫藥商務管理副總裁謝祖全告訴第一財經，盡管其初衷是鼓勵原始創新，但目前絕大部份的新藥是me-too和me-better，很難進入高分段，也就無法實作完全的自主定價。
隨著該檔流出，關於「企業自主定價是否應該受到幹預」在業界引發熱烈討論。
復旦大學公共衛生學院教授胡善聯撰文提出，一項國際咨詢機構的報告顯示，藥企在新藥上市定價時，藥品的價值與價格之間只有微弱的相關性，新藥上市的價格一般參照競爭產品的價格而設定。反之，透過價格談判後，藥品的價值與價格之間的相關性明顯增加。
全球健康藥物研發中心主任丁勝對第一財經表示，藥品是商品也具有一定公共內容。即便是在創新藥支付最大的市場——美國，近期也首次介入了藥品價格談判（對10種過去一年花費超過500億美元的藥品開啟價格談判）。如果完全參照企業自主定價，可能造成價格虛高，也並非完全體現藥物實際價值。
一名不願意透露姓名的受訪學者表示，按照當前國情和現有政策，藥品堅持企業自主定價，同時倡導更好地發揮政府指導作用，促進醫保支付標準持續引導形成合理的藥品市場價格。業界的期待則是創新藥的市場銷售價與醫保支付標準進行區分。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊在接受第一財經采訪時表示，目前，國內創新藥的市場化自主定價仍難實作。主要掣肘在於，醫保部門作為創新藥的主要購買方，其支付意願和能力影響藥品定價。盡管近年來醫保談判逐漸轉向「以臨床價值為導向」的價值購買，但職能錯位依然使得「價格管理」的思路前置在定價環節，影響新藥定價。
影響創新藥定價的多重因素
多方探索新藥定價機制的背後，是與全球市場相比，新藥在國內市場還賣不上價。
在全球生物制藥行業，藥物年收入超過10億美元通常被視為藥物商業化成功的一個裏程碑。2023年，百濟神州的澤布替尼全球銷售額實作翻倍，達到13億美元，但澤布替尼的主要營收來自於海外市場。除此之外，國內創新藥市場尚沒有孵化出一個「10億美元分子」。
本土創新藥企因為國內外定價懸殊而爭相「出海」的同時，一些跨國藥企對於海外新藥是否應該進入中國市場躊躇不已。
目前，新藥從上市到納入醫保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，有的新藥上市僅半年就被納入醫保目錄。納入醫保可以提高創新藥的可及性，但考慮到 2021~2023年年均超60%的平均降幅，一些創新藥企仍望而卻步。一些小適應證的進口高值藥，因預計無法透過「以價換量」獲得盈利，最終放棄中國市場。
依據PhRMA（美國藥品研究和制造商協會）在2023年4月釋出的全球新藥可及性分析報告，從全球新藥在各國的上市比率看，中國由2008~2017年12%的上市比率提升至2012~2021的24%，也是G20國家中增長最顯著的國家。但在2012~2021年全球上市的460個新藥中，G20國家該數據的均值為38%，德英法日則在50%~60%之間，中國患者對全球創新藥的可及性仍然有限。
有跨國藥企人士對記者表示，創新藥研發「九死一生」，對於國內管線數較少的國內初創企業而言，尤是如此。所以，雖然「千頭萬緒」，但定價改革迫在眉睫。
陳昊認為，創新藥定價應該取決於三個因素：其一，藥品的臨床價值；其二，其所提供臨床價值的稀缺程度；其三，該藥在國際價格參考體系中所處的位置。
「我們當下所借助的藥物經濟學工具也好，衛生經濟學工具也好，無非是去判斷它的價值，包括臨床價值、醫保價值、衛生價值和社會體系價值等，以期找到一個價值中樞或者說醫保部門的支付意願。」陳昊說。
「參照國際市場定價」已成為創新藥定價改革的一個焦點。
上述【浦東新區綜合改革試點實施方案（2023-2027年）】在新藥定價方面敞開了一道口子。根據該方案，依照有關規定允許生物醫藥新產品參照國際同類藥品定價。但適用範圍是否包含浦東新區之外的創新藥企、國際比價範圍多大，尚不明朗。
2月份，國家醫保局對於化藥正選定價機制征求行業意見中提到，正選價格與境外價格比較。境外價格指該藥品在美國、英國、法國、德國、加拿大、日本、澳洲、南韓、印度等國家以及中國台灣、中國香港等地區的同口徑銷售價格。
但第一財經獲悉的一份由行業協會擬寫的初步建議中提到，具體操作上可能存在很多問題。比如，境外價格比較中中國自費價格和參考市場的報銷價格不能直接比較、參考市場中如印度是否具有可比性等。
截至目前，新藥在國內外定價相差20乃至30倍，那麽，創新藥參照國際同類藥品定價，可以多大程度實作？
前述學者認為，參考國際市場定價，是利好本土創新藥發展的一個訊號和趨勢，可以給企業帶來更大的回報預期。但具體到如何參照定價，還有進一步探討和細化的空間，並非一件一蹴而就的事情。
「創新藥定價是一個市場化行為，但在中國，創新藥銷售的主陣地在以公益性為導向的公立醫院，我們需要找到一個符合中國國情的定價和比價模式。」北京大學藥事管理與臨床藥學系教授、北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文在接受第一財經采訪時進一步表示。
新上市藥品掛網價格（市場銷售價）與醫保目錄談判價格是藥品全生命周期內不同階段的價格，這兩個階段的支付狀態和支付能力存在較大差距。如果前者加上國際市場的溢價，二者差值將進一步擴大。
前述學者表示，創新藥的市場銷售價應該是從專業性的角度對創新藥價值的評估和認可，醫保支付標準是由醫保部門在統籌考慮各項醫保制度內待遇的背景下，根據現有支付能力水平，明確支付額度。在參照國際市場定價之後，藥品市場化價格和醫保支付價格之間的差額，應該透過商業保險等多層級的保障體系進行覆蓋。
中國國際經濟交流中心理事長、全國政協經濟委員會副主任畢井泉在3月份的一場公開演講中也提到，必須大力發展商業醫療保險，建立多層次醫療保障體系，為創新藥開辟新的支付渠道。
針對多層級保障的痛點問題，北京新政提出了多條解決方案：一方面，要建立「北京普惠健康保」特藥清單動態調整機制，結合國家醫保藥品目錄調整、特藥使用情況，動態調整保障範圍，確保符合條件的創新藥品「應進盡進」。
另一方面，要鼓勵商業保險公司與醫療機構、醫藥企業合作，開發具有針對性的、覆蓋創新藥械和健康管理服務的商業健康保險產品。
打通入院通道
除了「賣不上價」，「進不了醫院」則讓藥企「透過賣藥收回研發投入」的希望落空。
近期，多地出招解決新藥「進院難」問題，主要針對剛剛經歷醫保降價、企業有「以價換量」期待的「國談藥」。
為縮短新藥進入醫療機構的時間，地方政策最佳化的方向至少有二，其一，縮減藥物掛網的等待時間。國家醫保局對於化藥正選定價機制征求行業意見中就提出，建立正選價格機制省域間協同快速掛網機制。
其二，增加召開藥事會頻次。比如，北京新政中提出，國談藥目錄公布後一個月內召開藥事會，全年藥事會召開不少於4次；及時形成專家共識；將國談藥使用情況納入本市公立醫療機構績效考核和定點醫療機構總額預算（BJ-GBI）管理。
不只是北京，截至3月底，全國至少已有18個省份要求及時召開藥事會，推動國談藥進院。
不過，多名受訪專家認為，即便創新藥不占「藥占比」，醫院召開藥事會次數更多了，但仍有諸多因素制約醫院用藥。
史錄文表示，中國是一個非常大的市場，但也是一個發展不平衡的市場。目前，提供醫療服務的主要是公立醫院。公立醫院對健康產品的合理使用，應該基於其服務能力、服務水平。目前，在藥企合理合規的學術推廣活動下，了解新技術、新產品的醫院往往也是經濟發展水平較高的城市地區。「從這個角度來看，創新藥的進院推廣，需要和公立醫院高質素發展相結合。」
陳昊認為，一方面，不管醫院對創新藥的需求度有多強，任何一家醫院的用藥規模都是有限的。而創新的增速增量始終超過醫院的吸納速度。一方面，盡管「雙鍊結」打通，但醫院享有處方權，藥店只提供基本的藥學服務，具有臨床價值的創新藥仍然以醫院提供為主。而醫院用藥規模受醫院營運成本約束。醫院要為藥品的管理和使用付出管理成本。
「此外，創新永遠是貴的，創新藥使用是醫療費用高漲的主要推動力，在醫院‘總額控費’和DRG/DIP支付方式改革的管理理念下，存在一定矛盾。」陳昊補充說。
11日，國家醫保局有關負責人在2024年上半年例行新聞釋出會上強調，醫保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡單「控費」。「為了支持臨床新技術套用、保障重病患者充分治療，支付方式改革中還引入了符合條件的新藥新技術可不納入病種支付標準的‘除外支付’規則，顯著高於病種平均費用的高倍率病例‘特例單議’規則，這些都可按實際發生的費用結算。」
為進一步解決醫保支付方式改革下，醫院用藥顧慮，北京新政提出，不斷完善CHS-DRG付費新藥新技術除外支付機制，及時完成形式審查、數據驗證及專家論證，對符合條件的新藥新技術費用，不計入DRG病組支付標準，單獨支付。
