▲王慶國 國醫大師（1952-）
王 慶國，第四屆國醫大師，北京中醫藥大學教授、主任醫師，師從於著名傷寒學家劉渡舟教授，現將王慶國教授運用麻黃細辛附子湯經驗，介紹如下，以饗同仁。
麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痹，即溫陽、通陽、升陽、補陽，臨床套用並不局限於太少兩感證，更不必拘泥於有無發熱惡寒之表證，舉凡風寒身痛、暴啞咽痛、冷風頭痛、風寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。
麻黃細辛附子湯出自【傷寒論】，是臨床常用經典經方，現就該方的主治、方解、加減化裁及臨證運用心得等進行解析，並附驗案二則。
方劑解讀
【原文】： 【傷寒論】第301條：「少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之。麻黃二兩（去節）（6g），細辛二兩（6g），附子一枚（炮，去皮，破八片）（9g）。上三味，以水一鬥，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。」
【功效】： 助陽解表。
【主治】： 素體陽虛，外感風寒表證。發熱，惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不解，神疲欲寐，頭痛，無汗，手足逆冷，舌淡苔白，脈沈而無力或脈沈微。
【方解】： 方中麻黃解表邪，附子溫腎陽，細辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經，佐麻黃以解表。三味藥合用，於溫陽中兼以解表，於解表中升發陽氣，為表裏兼治之劑，主治太少兩感證。
【加減化裁】： 本方始見於【傷寒論】，原書用治太陽風寒、少陰陽虛之惡寒發熱、肢冷嗜臥、脈沈無力之證。後世在以本方治療太少兩感證的基礎上，在臨床實踐中又有所發展。如【內科摘要】卷下用之治療腎臟發咳及寒邪犯齒的齒痛；【張氏醫通】卷十六用之治水腫喘咳，卷四用之治暴啞不能出、咽痛異常等病證。歷代醫家套用麻黃細辛附子湯，不僅註重拓展其主治範圍，且善於加減化裁而創制新方。其處方增減要點，多依據虛與實孰多孰少，大致可歸納為以下三方面：
第一，偏陽氣虛弱者，加入益氣扶正之人參、黃芪等，如【備急千金要方】卷八之大棗湯，以本方去細辛，加大棗、黃芪、甘草、生姜；【醫宗必讀】卷六之附子麻黃湯，以本方合理中丸去細辛。
第二，偏邪氣較盛者，則針對證之偏表或兼夾配伍相應藥物。如寒邪較甚，寒凝血滯而頭身、肢體疼痛較劇者，增入祛風散寒、活血止痛之品，【醫略六書·雜病證治】卷二十之倉公當歸湯，即本方加當歸、獨活、防風；【杏苑生春】卷五之附子細辛湯，即本方加川芎。夾痰濕者，每配半夏、茯苓等化痰滲濕之品，【重訂通俗傷寒論】之麻附細辛湯，以本方加半夏、茯苓組成。兼氣滯者，配伍香附、陳皮等理氣行滯之藥，【三因極一病證方論】卷九之麻黃桂枝湯，即本方以炮姜易附子，加桂心、白芍、甘草、香附、半夏構成。
第三，寒邪客表與陽氣不足均較重者，配入解表散寒之防風、獨活、生姜及益氣助陽之人參、白朮、乾薑等，以邪正兼顧，方如【備急千金要方】卷九之赤散，以本方加味人參、白朮、乾薑、沙參、茯苓、防風、川椒、黃芩、代赭石、桔梗、吳茱萸；【太平聖惠方】卷十之附子散，以本方去細辛，加人參、白朮、茯苓、前胡、桂心、半夏、獨活、當歸、石膏、炮姜、生姜。【傷寒六書】卷三之再造散，亦屬此類。
臨證心得
現代套用本方已不局限於太少兩感證，但凡陽虛寒凝之痛證、痹證、水腫、瘰癧、眼病、耳疾及心動過緩、病態竇房結症候群等，證屬陽虛、陽陷、陽滯者，投之本方溫陽、通陽、補陽、升陽等皆可獲效。例如，過敏性鼻炎秋冬易發，著涼易起，晨起、夜間加重，故肺寒為病機之本，其他諸如衛氣虛、氣血不足兼風熱、郁熱等不一而足，但溫肺為第一要務，是以麻黃細辛附子湯為常用之方，余藥據病情不同而量加之，即所謂：「知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮。」
解析方證，抓住關鍵
【傷寒論】第301條「少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之」，少陰病陽虛陰盛，其臨床表現多為無熱惡寒，本不應發熱，今始病即見發熱，故曰「反發熱」。初得病則發熱多見於太陽病，而太陽病其脈當浮，今脈不浮而沈，脈沈主裏，屬少陰裏虛。脈證合參，本證當屬少陰陽虛兼太陽表證。既兼表證，則除發熱外，當還有無汗惡寒、頭痛等癥，仲景雖未言之，當為省文筆法。總之，本證屬表裏同病，亦稱為「太少兩感」證。既為表裏同病，當視其表裏輕重緩急之不同而確定先後表裏治則。本條原文謂少陰病，並有脈沈，已屬裏陽虛之脈，然並無下利清谷、手足厥冷等癥，說明裏陽虛未甚，其「反發熱」，當是表證所致。本證表裏同病而裏證未甚，治當表裏同治、溫經解表，麻黃細辛附子湯主之。方中麻黃外解表寒，附子溫補腎陽，細辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經補陽，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表裏兩治之功。三藥合用，溫少陰之經而發太陽之表，溫陽中兼發散，解表中兼補虛，共同發揮扶正祛邪、溫經解表的作用。
對於方中細辛的用量，古代醫家有「細辛不過錢」之說，此種認識最早見於【本草綱目】引【本草別說】：「細辛若單用末，不可過一錢。」【得配本草】也說：「細辛其性極辛烈。氣血兩虛者，但用一二分，亦能見效。多則三四分而止。如用至七八分以及一錢，真氣散，虛氣上壅，一時悶絕。」古人所謂細辛不過錢，相當於現今3g左右，並且古人用細辛是將其研末入丸散，而現在多用其全草入藥入湯劑，則不必受「不過錢」之束縛。據本人經驗，只要辨證準確，細辛可用至10~15g，並無毒副反應出現，且臨床療效頗佳。
緊扣病機，擴大套用
麻黃細辛附子湯本為治療太陽、少陰兩感證而設，但我們用古方，只要抓住病機，不管癥狀如何多變，病情多麽復雜，只要是病機相符，即可對證而用。本人認為：麻黃細辛附子湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痹，即溫陽、通陽、升陽、補陽，臨床套用並不局限於太少兩感證，更不必拘泥於有無發熱惡寒之表證，舉凡風寒身痛、暴啞咽痛、冷風頭痛、風寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。
合方加減，靈活化裁
仲景對於麻黃細辛附子湯的合方使用早有明訓，【金匱要略】中的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯即為典型例證，該方即為麻黃細辛附子湯與桂枝湯的化裁組合。臨床上套用時，既要抓主證，又要顧及兼證，既要謹守病機，又要知守善變，既要喜用經方，又要重視時方，要以臨床療效為指歸，古今接軌，合方並用，靈活多變，可以將麻黃細辛附子湯合方套用於多種復雜病癥中，這樣才能做到臨床收效顯著。
典型醫案
● 案一：麻黃細辛附子湯、玉屏風散、柴胡桂枝乾薑湯合方加減治療過敏性鼻炎
丁某，男，時年28歲，2013年4月19日初診。主訴：晨起噴嚏、鼻塞流涕，伴畏寒4年余。現病史：晨起噴嚏，可持續1小時，流涕。平素怕冷，飯後胃脹，時有咽喉紅腫，唇紅，汗出多。舌淡紅苔白膩，脈細。既往前列腺炎病史。
診斷： 過敏性鼻炎（肺陽不足，表氣不固，太、少樞機不利）。
治法： 溫陽散寒，補益肺衛，清肝溫脾。
處方： 生麻黃10g，制附片10g，細辛10g，辛夷15g，防風10g，炒白朮30g，生黃芪20g，煆牡蠣15g，柴胡8g，炒黃芩12g，桂枝10g，乾薑10g，黨參15g，連翹15g，桔梗10g，生甘草10g。7劑，水煎服，日1劑。
4月26日二診： 服藥7劑後效佳，無流涕、無噴嚏，仍覺汗出多，咽部充血，唇紅，大便溏，舌暗紅、中後苔白黃，脈弦滑。上方去乾薑，加茵陳30g清利濕熱、蒲公英30g清熱瀉火。10劑，水煎服，日1劑。
隨診半年，鼻炎未復發。
按： 「 少陰病，始得之，反發熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之」，柯琴註曰：「少陰主裏，應無表證，病發於陰，應有表寒，今少陰始受寒邪而反發熱，是有少陰之裏，而兼有太陽之表也。」此案脈癥合參，辨證為太陽、少陰同病。方中生麻黃、制附片、細辛散寒邪而益肺陽，使寒邪散而陽氣固；防風、炒白朮、生黃芪益衛固表，柴胡、黃芩和解少陽兼清中焦之熱，再加連翹共起清瀉上焦浮熱之功。桂枝、乾薑、黨參共補肺氣，以助肺陽。桔梗、生甘草清利咽喉，辛夷引藥入鼻、通利鼻竅。煆牡蠣斂汗固澀。筆者臨證治療此型過敏性鼻炎，主要以麻黃細辛附子湯為主，表虛不固明顯者加用玉屏風散，有時合用過敏煎以改善過敏狀態，屬對病用藥之舉。
▲麻黃
● 案二：麻黃細辛附子湯、黃芪三參飲、炙甘草湯合方加減治療心動過緩、房室傳導阻滯、早搏
吳某，女，時年55歲，2016年8年3日初診。幼時曾患心肌炎，自2015年開始患有早搏，胸悶、心悸時作。近3周因裝修及母親生病，突發晨起前後胸痛，伴睡眠不佳，淩晨3~4點醒，手足冰冷，頭暈乏力，每於陰天加重，已閉經1年。舌質淡紅，脈沈細似無。輔助檢查：24h動態心電圖：24h早搏300次左右，24h停搏2000毫秒，睡眠中心率28次/分，多發室性早搏，2~3度房室傳導阻滯。胸部CT：未見冠脈病變，可見左肺下小結節。腹部B超：肝左葉囊腫。
診斷： 心動過緩、房室傳導阻滯、早搏（心陽不足，氣陰兩虛，陽氣鼓動無力）。
治法： 益氣養陰，溫陽散寒，行氣通陽。
處方： 炙麻黃10g，細辛10g，制附子10g，仙鶴草30g，仙茅5g，仙靈脾10g，生黃芪50g，黨參10g，太子參10g，北沙參10g，當歸15g，柴胡8g，炙甘草30g，麥冬30g，生地30g，大棗30g，薤白20g，甘松20g。7劑，水煎服，日1劑。
8月10日二診： 患者訴服前方3劑後心跳較前加快，自覺心律白天、夜間平均增加7~8次，偶有心悸，大便正常，舌尖紅，脈沈弱。心率58次/分，復查心電圖：PR間期減至0.181s，QRS 0.089s，QT 0.410s。前方加茯苓30g、煆龍骨15g、熟地30g、決明子10g、沙苑子15g，黑順片加至15g。14劑，水煎服，日1劑。
8月31日三診： 前方藥後癥狀明顯好轉，手涼減，仍有足冷。夜間偶有心慌，發作時心率＞55次/分。前方加五味子10g。14劑，水煎服，日1劑。
按： 本患者為中老年女性，幼時曾患心肌炎，而致心陽不足、陰寒內生，故心悸胸悶、四肢冰冷等癥隨之發生。由於腎陽為一身陽氣之根本，陽氣損傷日久，必然由心累及於腎。心腎陽氣虛損，鼓動無力，故見早搏、心動過緩、乏力等癥狀。陽虛日久，陽損及陰，而致氣陰兩虛；又因陽虛日久，氣虛推動無力，導致氣血瘀滯，故見胸痛、睡眠不好、頭暈等。而舌質淡紅、脈沈細似無亦為心陽不足、氣陰兩虛、陽氣鼓動無力之象。故本案之心動過緩雖源於心陽不足，卻已進及腎之少陰，屬「少陰病」範疇無疑。雖未見發熱、惡寒等表證，但少陰陽虛之病機已很明確，故治療當益氣養陰、溫陽散寒、行氣通陽。處以麻黃細辛附子湯，直補心腎陽氣之虛，振奮心臟機能，為治本之法，配以三仙湯溫補脾腎，炙甘草湯加減溫補陽氣；薤白通陽宣痹，生脈散益氣養陰，滋養心肺陰分。諸藥合用，療效奇佳，2劑藥後心動過緩、早搏即大為緩解。二診及三診均用前方加減，諸癥明顯改善。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的治療方案僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得完全照搬本案中的治療方案。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自【中國中醫藥報】2022年11月21日第四版， 國醫大師 王慶國 】
