在臨床麻醉過程中，許多麻醉醫生經常遇到患者術後的譫妄或者躁動，那麽對於這些情況的發生，需要我們早期鑒別及預處理，提前做好準備，以防意外情況的發生。那麽下面就此種情況作一個總結，以避免發生或盡量預防，達到使患者圍術期更加安全與舒適。
術後譫妄分為兩類：全身麻醉蘇醒期間或剛蘇醒時出現的短暫躁動和譫妄，以及術後較晚出現的持續性或復發性譫妄。
●蘇醒期譫妄–短暫的蘇醒期譫妄、躁動或過度嗜睡，會在全身麻醉蘇醒初期後快速恢復。在全身麻醉蘇醒之初的譫妄期(Ⅱ期)裏，這種一過性躁動十分常見。其與另外的術後躁動或譫妄有明顯區別，僅見於意識逐漸恢復的蘇醒期。雖然這是全身麻醉蘇醒中的必經階段，但癥狀嚴重時仍需特殊處理。
●持續性或復發性譫妄–某些成人和兒童的躁動或譫妄會在全身麻醉蘇醒後持續存在或復發，或在麻醉後蘇醒室(post-anesthesia care unit, PACU)裏才明顯出現。其也可在任意手術或麻醉後較晚出現。
麻醉藥物和技術的影響
全身麻醉時應避免麻醉過深 — 盡管麻醉較深與術後譫妄有關，但尚不確定因果關系。健康人腦能夠從深度麻醉中復原。但麻醉劑需求會隨著年齡增長而降低，應根據年齡調整麻醉劑量。其他患者相關因素也有可能改變麻醉劑需求，調整麻醉藥物時應予以考慮。
透過連續監測潮氣末麻醉劑濃度(end-tidal anesthetic concentration, ETAC)來調整吸入麻醉劑，以免麻醉劑濃度過低或過高。最初的目標是ETAC濃度接近年齡校正的MAC值(即50%的患者在該濃度下對傷害性刺激無反應)。但要根據患者的反應不斷調整麻醉劑濃度，以充分維持麻醉深度。
有時也使用原始EEG或經處理的EEG，如雙頻指數(bispectral index, BIS)、患者狀態指數(patient state index, PSI)，或其他神經監測技術來協助術中麻醉劑量管理、避免麻醉過深，尤其是老年患者和其他有PND風險的患者，應特別註意不實施ETAC監測的手術(不使用吸入麻醉劑。
采用EEG監測時，應避免經處理EEG的讀數過低或出現爆發抑制，兩者都與大劑量麻醉相關，在其導致低血壓或血壓顯著低於基線時特別明顯。一些觀察性研究發現，EEG爆發抑制的頻率和持續時間與譫妄和/或蘇醒期延長的風險有關。其他EEG模式也與譫妄風險相關。但不能確定這些模式能否辨識易損大腦或麻醉過深。也不確定調整麻醉深度以避免上述模式是否有益。
區域麻醉期間避免過度鎮靜 — 接受區域麻醉的老年患者不應過度鎮靜。但尚無高質素數據支持該推薦。一項隨機研究中，200例髖部骨折修復老年患者(平均年齡82歲)接受了腰麻加靜脈丙泊酚[120]。鎮靜較淺和鎮靜較深的譫妄總發生率相似。
避免血壓過低或過高 — 應避免低血壓或高血壓，將血壓維持在基線±20%，使大部份患者的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)≥65mmHg、收縮壓≥100mmHg。
避免腦缺氧 — 采用近紅外光譜監測腦血氧可能有利於特定患者將局部腦氧飽和度(rSO2)維持在接近基線水平。心臟和非心臟手術研究發現rSO2＜65%與術後神經認知功能恢復延遲和譫妄以及其他不良結局相關。透過監測腦血氧來維持最佳腦氧合有利於辨識腦血流自動調節異常，從而影響PND等結局。有醫生會聯用腦血氧監測和經處理的EEG神經監測來避免麻醉過深和腦缺氧。一項納入192例非心臟手術老年患者的隨機研究顯示，聯用多種監測組的POCD發生率低於無神經監測對照組。
麻醉技術和藥物的選擇
麻醉技術的選擇 — 現有證據尚不足以推薦具體采用哪種麻醉技術來避免或盡量減少PND，因此我們主要根據其他因素來選擇麻醉技術。
全身麻醉 vs 椎管內麻醉/區域麻醉–一些研究發現，與單純全身麻醉相比，給予椎管內/區域鎮痛技術(聯合或不聯合鎮靜或全身麻醉)降低了PND和/或譫妄的發生率。
吸入麻醉 vs 靜脈麻醉–成人接受全身麻醉時，是采用全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)還是吸入麻醉不會影響譫妄風險[12,176]。與吸入麻醉相比，兒童采用TIVA後的蘇醒期譫妄風險更低。
風險較高的靜脈藥物
治療老年患者和譫妄風險較高的其他患者時，我們不會大劑量使用某些麻醉劑和其他藥物，甚至要盡量減少劑量。
●苯二氮卓類–圍術期使用苯二氮卓類藥物和譫妄風險增加有關，高危患者不應使用，尤其是老年人。
●加巴噴丁類藥物–我們不會在圍術期對老年患者和其他高危患者使用加巴噴丁類藥物，以免增加譫妄或POCD的風險，因為這類藥物有鎮靜、意識模糊、頭暈、頭暈目眩和視力障礙等副作用。
●阿片類藥物–我們建議基於理想體重和年齡調整阿片類藥物劑量，並使用多模式低阿片化技術進行術後疼痛管理，以盡量減少阿片類的總劑量。。
阿片類藥物(尤其哌替啶)有可能引發譫妄，但未能控制疼痛也是譫妄的危險因素。因此，術中需要根據理想體重個體化使用阿片類藥物，以免藥物過量，並根據其他麻醉劑的效果調整劑量。
哌替啶有時用於治療術後寒戰，但高危患者一般不能使用，因為其代謝產物去甲哌替啶與譫妄有關[196,197]。
●氯胺酮–氯胺酮的擬精神病副作用可表現為蘇醒期譫妄(如幻覺、夢魘、生動夢境)[173,198-201]。
●其他風險較高的藥物–我們一般不會對老年患者和很有可能發生術後譫妄或其他NCD的其他患者使用苯海拉明、甲氧氯普胺、抗膽堿能藥物(尤其是東莨菪堿)，以及可引起5-羥色胺症候群的藥物。
風險較低的靜脈藥物
多模式麻醉中通常包括抗炎藥，包括對乙酰胺基酚、非甾體類抗炎藥(nonselective anti-inflammatory drug, NSAID)，以及選擇性COX-2抑制劑。有證據表明此類藥物或可降低PND風險，可能是因為減少阿片類劑量和/或抗炎作用。
●抗炎藥物
•對乙酰胺基酚–靜脈用對乙酰胺基酚是抗炎鎮痛藥，可在大手術後減輕疼痛，並可稍微降低阿片類的劑量。一項關於心臟手術老年患者的小型隨機試驗顯示，與安慰劑相比，術後按時靜脈給予對乙酰胺基酚聯合靜脈丙泊酚或靜脈右美托咪定可降低住院譫妄發生率(10% vs 28%；HR 2.8，95%CI 1.1-7.8；n=121)，而且可減少術後48小時內的阿片類用量(嗎啡當量中位數，323μg vs 405μg)。
•選擇性COX-2抑制劑和NSAID–圍術期的常規用藥，前提是患者沒有出血和腎臟損傷高風險。一項大型回顧性研究顯示，接受NSAID(OR 0.85，95%CI 0.79-0.91)或COX-2抑制劑(OR 0.82，95%CI 0.77-0.89)的患者更少發生譫妄。
•地塞米松或甲潑尼龍–盡管有研究評估過圍術期使用類固醇減少炎性反應的效果(如地塞米松、甲潑尼龍)，但結果不一。副作用也限制了類固醇在PND預防中的套用。
●右美托咪定–現有證據尚不足以推薦常規使用右美托咪定來預防譫妄或其他類別PND，但高危患者可在術中輸註(或術後持續輸註)，以減少躁動型蘇醒期譫妄。一些研究表明術中使用右美托咪定可減輕或減少躁動型蘇醒期譫妄。
廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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