痰液瀦留、咳痰困難是臨床最為常見的呼吸系統癥狀之一，不僅降低患者生活質素，更可能影響臨床預後。氨溴索、溴己新、乙酰半胱胺酸均為臨床套用廣泛的祛痰藥物，它們之間有何區別與聯系？可否聯用？讓我們一起來看看吧 ～
一
藥物分類及作用機制不同[1-2]
二
對於不同疾病的套用各有優勢
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：
氣道黏液高分泌是慢阻肺患者氣流阻塞、肺功能快速下降和急性加重發作頻率增加的重要致病因素，而氧化應激則導致持續性的氣道上皮細胞損傷與慢性炎癥。乙酰半胱胺酸除了具有良好的祛痰作用，對慢阻肺患者還有積極的抗炎、抗氧化作用，定期使用能減少慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的發生率，降低特定人群的病情惡化風險[3-4]。相對於其他祛痰藥，NAC 其對於 COPD 患者更具優勢。
支氣管擴張癥：
氣道黏液高分泌、痰液瀦留為支氣管擴張癥反復感染、急性加重的重要原因，祛痰治療為支擴治療的重要原則及手段。氨溴索、溴己新、乙酰半胱胺酸均推薦用於支擴的祛痰治療[5]。此外，國內一項隨機對照、多中心臨床研究顯示長期規律使用 NAC 可以降低支氣管擴張患者急性加重風險，同時具有減少痰量和改善患者生活質素的作用[6]。值得註意的是，在使用祛痰藥前，建議吸入支氣管擴張劑，可顯著增加祛痰藥在小氣道的沈積，改善黏液纖毛清除功能和排痰作用。
下呼吸道感染：
下呼吸道感染可伴有或不伴有咳痰，痰量過多或有膿痰時，患者可能會發生咳痰不暢，需要促進痰液咳出，祛痰治療推薦使用溴己新、乙酰半胱胺酸、氨溴索等[7-8]。有文獻報道[4]，乙酰半胱胺酸能降低病原微生物如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及呼吸道流感病毒的致病性，抑制細菌的定植生長和病毒的復制；而氨溴索與抗生素合用, 可增加抗生素在肺組織中的濃度, 提高抗生素在肺內的細菌清除率和肺部感染的控制率, 縮短抗生素的使用時間並減少使用量。
圍手術期氣道管理：
祛痰藥如氨溴索、乙酰半胱胺酸圍術期套用能夠明顯改善由於手術因素導致的肺表⾯活性物質的下降，並降低肺炎、肺不張等肺部並行癥的比例，加速患者術後肺功能的康復，改善呼吸癥狀[9]。對存在高危因素如吸煙史、高齡、肥胖、基礎性肺病等患者，即使無痰液，預防性使用氨溴索也可以減少肺部並行癥的發生[10]，且氨溴索註射劑在預防慢性阻塞性氣道疾病患者術後發生肺不張時，推薦劑量為 1 g/天，維持 6 天[11]，需警惕大劑量使用相關不良反應。
三
臨床套用方案及註意事項
四
氨溴索、溴己新和乙酰半胱胺酸，臨床可否聯用？
氨溴索 + 溴己新：
氨溴索是溴己新在體內的活性代謝產物，其祛痰作用顯著強於溴己新，二者祛痰作用機制相同，聯合使用考慮為重復用藥，不建議聯用；
氨溴索/溴己新 + 乙酰半胱胺酸：
氨溴索/溴己新與乙酰半胱胺酸祛痰作用機制不完全相同，雖在臨床上聯合套用較常見，但目前缺乏相關指南推薦。國內一項納入 17 篇 RCT 關於氨溴索聯合乙酰半胱胺酸治療對比氨溴索單藥治療 AECOPD 的 meta 分析顯示[12]：與單用氨溴索治療相比，氨溴索聯合乙酰半胱胺酸治療 AECOPD 能顯著提高總有效率，且兩組不良反應發生率無明顯差異，但受文獻質素和數量的影響，這一結論還需進行多中心、大樣本、高質素的 RCTs 進行驗證。
筆者認為，目前氨溴索或溴己新與乙酰半胱胺酸之間聯合套用的有效性及安全性尚缺乏強有力的循證醫學證據，常規不建議聯合套用，但對於痰液較多且黏稠，單用其中一種祛痰藥效果不好的患者，可考慮以上不同作用機制祛痰藥之間的聯合。
本文稽核：中國醫大附屬盛京醫院 副主任藥師 劉曉東
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