作者：北京協和醫院 孫曉光教授
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病例一
小王， 女33歲 已婚未孕。於2015-9-11就診。2014年1月體檢發現HPV16型陽性， TCT 陰性。因為是單純HPV感染，醫生建議陰道用幹擾素， 同房用工具套， 觀察一年復查。2015年1月份復查HPV16型仍然是陽性， TCT 顯示：非典型細胞，不明確意義（ASCUS）. 陰道鏡下多點活檢顯示CIN I。醫生建議宮頸物理治療 。
本人考慮尚未懷孕，不願意做治療，仍舊觀察，間斷陰道用幹擾素， 鍛煉身體提高免疫能力。因為計劃懷孕，故今年9月份再次復查：TCT顯示仍然為ASCUS， HPV16型仍然陽性， 再次陰道鏡下做四個點活檢，其中6點和12點顯示為CIN 2 ，當地醫生建議宮頸LEEP手術。
前來就診的目的 是：咨詢是否可以不手術，先懷孕生育後再手術。另外有沒有快速去除HPV的辦法？
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病例二
李女士 53歲，2013年底因為月經不規則（絕經過渡期），做TCT檢查為陰性，HPV16型感染。 尊當地醫生醫囑，陰道用幹擾素3個月， 觀察， 一年後復查。此後月經不規則的情況消失了（已絕經一年半）， 就沒有按時復查。2015年8月份在女兒的催促下， 復查TCT為低度病變， HPV16型仍舊陽性， 做陰道鏡下多點活檢顯示：3點、6點、9點為CIN 2/3，12點為CIN 1。
來就診的目的 是：了解下一步怎麽辦？
點評
HPV16型屬於高危型病毒之一， 與HPV 18型一樣，其致癌的能力強，是十幾種高危型裏面致癌能力最強的類別。因此國際通行的宮頸陰道鏡病理協會ASCCP指南建議：對HPV16型和18型感染，盡管TCT陰性， 也建議做陰道鏡檢查， 必要時進行宮頸多點活檢， 以除外宮頸高度病變。 而對其它高危類別的感染，可以觀察一年，然後復查ＴＣＴ和HPV。
HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大約經過8-14個月的時間，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持續存在。感染超過一年者，我們稱之為「HPV持續感染」。持續感染者，發生宮頸癌前病變的看機會增加。
宮頸癌前病變可以人為地分成３個階段，即CIN１，CIN２，CIN３。到了 CIN 3的階段，如果病變繼續發展，就可能成為真正的宮頸癌。宮頸癌前病變的進展，平均每一個階段大約需要３－５年的時間。但是研究顯示，宮頸HPV16型的致癌能力強，自然消退的機會較少，一旦導致癌前病變發生，其進展的速度較快。
從以上2個病例來看， 病人發現了HPV感染之後，都選擇了觀察，用幹擾素的作用是很微小的， 研究顯示套用幹擾素和不用幹擾素比較，只有10%左右的益處。兩位患者都經過將近2年的時間，都由單純的HPV16型感染發展為高度病變 （CIN 2和CIN 3 為高度病變）。當宮頸高度癌前病變發生之後， 自然消退的機會非常小 （年齡小於24歲者除外）， 應當采取適當的切除性治療 （Excision）， 切除癌前病變的組織， HPV病毒也可能透過切除病變組織而消除幹凈， 也即「治病即治毒」。
第一例 患者， 因為想要孩子，遲遲不予治療， 甚至發展到CIN 2， 也不想治療，是對病情的認識不足，是對自己生命的不負責任。 她在2015年初，發現宮頸CIN1 的時候， 應該予以宮頸表面物理治療（Ablation），即宮頸激光或電灼術，可以有效地去除病變和病毒，治愈效果達85%左右，並且不影響生育。
她可於月經幹凈後3-7天， 不同房，去醫院做這個手術。這只是一個小的治療，不需要住院， 不影響生育能力。 現在發展到CIN 2, 她應當采用宮頸切除性治療， 即宮頸LEEP 或者小的錐切， 切除部份宮頸，可以達到80-90%的治愈效果，並且不會影響妊娠。她可於月經幹凈後3-7天， 不同房，去醫院做這個手術。
宮頸LEEP也是一個小的門診手術，做完後3個月復查TCT和ＨＰＶ，如果陰性，她就可以試著懷孕了！ 反之如果她還是不去采取積極的治療方法切除CIN２病變，一兩年的時間裏，可能會出現CIN３，甚至發展到癌，那時候，就要做大的手術，保留生殖功能就困難了。假如她帶著CIN２的病變懷孕，在孕期１０個月的時間裏，病變可能會進展，帶來不可免回的生命危險。
第二個病例 ，發現了HPV16型感染後，應定期復查TCT和HPV，必要的時候做陰道鏡下多點活檢。切忌不可忽略不管。幸虧她的女兒關心她，強迫她去復查，及時地發現了高度病變，沒有耽擱到癌的出現。她只要住院做個錐切，病變通常就會治愈。
切下來的標本要仔細多點取材，看看有沒有忽略掉癌的可能，切緣有沒有幹凈。如果病理顯示沒有癌，並且切緣幹凈了，她的病透過錐切就可以治愈了。如果病理顯示有癌，或者切緣有高度病變提示殘留，她需要進一步手術。
總之， 對於HPV16型感染， 由於病毒較強的致癌能力，由於病毒不易自然消退，我們不能掉以輕心，不能像其它類別的病毒一樣處理，而是應當更積極的觀察或者治療。
來源：@孫曉光教授網誌
