導語
結締組織病相關間質性肺疾病（connective tissue diseases associated with interstitial lung disease,CTD-ILD）很容易出現進展性肺纖維化（progressive pulmonary fibrosis,PPF）表現而預後不良。然而，如何管理PPF表現的CTD-ILD患者的臨床認識仍然非常有限，如何規範化治療這部份患者也是經常面臨的臨床問題。近期，【PPF表現的CTD-ILD患者臨床管理（四川省）專家共識】釋出，就CTD-ILD出現PPF的高危因素、臨床表現與診斷、病情評估、隨訪管理和治療等方面提出了推薦意見。
推薦意見一覽
【推薦意見1】
推薦把胸部高分辨CT（ highresolution computed tomography,HRCT）表現為UIP、F-NSIP類別的ILD作為CTD-ILD 患者容易出現PPF的危險因素。由於CTD異質性很強，建議根據各自疾病特點，需關註可能發展為PPF的相應體征、功能性指標及生物標誌物。（強推薦，D級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見2】
建議表現為PPF的CTD-ILD患者納入間質性肺疾病多學科討論（multidisciplinary discussion,MDD），並在討論前盡可能完成CTD-ILD相關的癥狀體征、不同CTD亞型的分類標準、主要CTD的特異性抗體譜、HRCT、肺功能5個方面等病史采集和功能評估。（強推薦，D 級證據，47票贊成，0票反對，1票棄權）
【推薦意見3】
建議對疑診出現PPF的CTD-ILD患者進行診斷時除了要制定個體化的疾病管理策略，還要著重鑒別排查感染、肺栓塞、肺動脈高壓、腫瘤等容易合並及混淆的其他臨床狀況或者疾病。（強推薦，D級證據，47票贊成，0票反對，1票棄權）
CTD-ILD的診斷主要參考CTD不同亞型的分類標準、肺功能、胸部HRCT。在血清學中，自身抗體譜的檢測是明確CTD的常規檢查方法，包括抗核抗體（anti-nuclear antibody,ANA）、可提取性核抗原的抗體（extractable nuclear antigen,ENA）、肌炎特異性抗體（myositis-specific antibody,MSA）、抗環瓜胺酸多肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody,CCP）、抗嗜中性球胞質抗體（anti neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA）等，有助於發現臨床表現隱匿的CTD。見表3。
ILD的診斷依靠肺功能和胸HRCT。肺功能異常為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，雖不能明確具體ILD的病因，但在病情嚴重度、治療效果監測及預後判斷方面可提供客觀評價依據。胸部HRCT對 CTD-ILD的早期診斷至關重要，幾乎所有患者在初始臨床評價中均需要行胸部HRCT。CTD-ILD的影像學特征亦可分為尋常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP）、非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）、機化性肺炎（organizing pneumonia,OP）、淋巴細胞性間質性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia,LIP）和彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage,DAD）等。見表4、圖1。
PPF的診斷是基於F-ILD的概念提出的，2022版指南規範了PPF的診斷標準。指出：已知或未知病因的經影像學證明為肺纖維化的 ILD 患者，在過去1年內，病情變化符合以下3項標準中至少2項，即可診斷PPF：呼吸道癥狀惡化; 有疾病進展的呼吸生理證據: a．隨訪1年內用力肺活量（forced vital capacity,FVC）絕對下降比率≥5% ; b．隨訪1年內校正血紅蛋白後的肺一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusion capacity,DLCO）絕對下降比率≥10% ; 一種或多種疾病進展的影像學證據：a.牽拉性支氣管擴張和細支氣管擴張的範圍或嚴重程度增加；b.伴有牽拉性支氣管擴張的新增磨玻璃影；c.新發細小網格影；d.網狀結構異常的範圍或粗糙度增加；e.新出現的或增多的蜂窩影；f.肺葉容積進一步縮小。
【推薦意見4】
建議CTD的病情評估參考不同CTD亞型公認的整體疾病活動性評估體系及針對主要受累器官的評分方法；（強推薦，B級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權） 。建議由呼吸科、影像科醫師共同參與對PPF的纖維化程度的進展進行評估，評估工具主要包括肺功能、胸部高分辨率CT。（弱推薦，C級證據，47票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見5】
建議PPF表現的CTD-ILD患者的治療原則應是早期、規範、個體化治療。治療方案的選擇應綜合考慮CTD病情活動度、ILD的進展程度，決定免疫抑制治療和抗纖維化治療的權重及主次關系。（強推薦，C級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見6】
臨床證據建議激素的治療選擇需根據ILD的類別及胸部HRCT的特點，影像學特征以磨玻璃或者實變成分為主的急性期，除外感染後激素治療效果相對敏感；免疫抑制劑的治療選擇需結合不同CTD的類別進行選擇。（弱推薦，D級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見7】
尼達尼布、吡非尼酮等抗纖維化治療藥物適時聯合免疫抑制劑或者激素治療PPF表現的CTD-ILD的臨床效果及安全性仍需進一步臨床前瞻性研究證實。（弱推薦，D級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見8】
建議出現PPF的CTD-ILD患者進行長程家庭氧療；肺康復有助於改善疾病預後；肺移植可作為某些CTD-ILD終末期的治療選擇；是否選擇機械通氣支持需要平衡利弊，可作為肺移植橋接治療方式。（強推薦，D級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
【推薦意見9】
建議對有PPF危險因素的CTD-ILD患者進行定期的肺纖維化活躍程度篩查，隨訪內容主要包括胸部HRCT及肺功能；所有SSc患者均應作為常規的篩查物件。（強推薦，C級證據，48票贊成，0票反對，0票棄權）
以上內容來源：
四川省醫療衛生與健康促進會.進展性肺纖維化表現的結締組織病相關間質性肺疾病患者臨床管理（四川省）專家共識[J].實用醫院臨床雜誌,2024,21(2):29-38.
