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撰文 | 張泰勝
急性胰腺炎（AP）是常見的消化系統疾病。在中國，AP常見的病因按照發病順序依次為膽源性、高甘油三酯血癥（HTG）、酒精性。其他少見原因包括外傷、藥物、感染、高鈣血癥、腫瘤等 [1] 。近期【 American Journal of Gastroenterology 】發表了關於AP的管理指南。指南中提出了許多實用性的內容和細節，涉及到AP的診治和管理（見圖1）。
美國胃腸病學會關於AP的管理提出了建議大綱（表1）。我們一起來學習這些大綱中的實用內容，並與中國【中國急性胰腺炎診治指南（2021）】的主要部份進行比較，看看它們之間有何異同吧！
表1 AP管理大綱 [2]
ERCP：內鏡逆行胰膽管造影；PEP：ERCP後胰腺炎；FNA：細針穿刺
AP的診斷
關於AP的診斷，兩部指南都建議用以下指標作為診斷依據：
在胰腺炎可能出現腹痛的部位發生典型與不典型的腹痛；
血清澱粉酶/血清脂肪酶均在正常參考值的3倍以上（脂肪酶特異性優於澱粉酶）；
腹部影像學的改變。
若患者沒有大量飲酒史及膽道疾病病史，應積極篩查血清 甘油三酯 水平，一般在1000mg/dl（11.3mmol/L）以上；當TG水平小於5.65mmol/L發生AP風險明顯降低 [4] ；
40歲以上AP發生原因不詳，應將重點傾向於胰腺腫瘤方面；
若沒有明顯導致AP再次發作的病因，在適合手術的患者中，建議行膽囊切除術，降低AP復發風險。
美國胃腸病學會將特發性和復發性AP定義為急性胰腺炎管理。在中國則被列為慢性胰腺炎進行治療和管理（表2）。
表2 美國胰腺炎部份病因與中國對比表 [2,5]
*CP：慢性胰腺炎
中度重癥、重度AP的定義及預測
表3 中度、重度AP兩國定義區別
*Marshall：馬歇爾 其中中國可分為RAC及DBC分級量表，前者使用居多
早期搶救及液體復蘇
AP患者可因血管通透性增加，導致液體進入腹膜等部位；患者還可能出現嘔吐及無法進食，液體攝入量進一步減少。機體容量灌註不足可引起胰腺壞死及機體死亡。積極補液具有明顯積極的意義：
美國指南建議乳酸格林溶液作為液體復蘇的首選，而中國指南中則建議：生理鹽水和乳酸格林溶液均可作為液體復蘇的首選。
de-Madiera等人的一項試驗結果指出：入院前無休克患者，適度補液與積極補液可以獲得一樣的效果。該試驗結論與中國指南中補液建議有一定的區別（表4）:
表4 中國與美國指南靜脈復蘇對比
其中美國指南指出：
在疾病早期24小時內復蘇效果最佳；
復蘇6小時重新進行評估生命體征及實驗室相關指標；
隨後24-48小時內再次進行評估，目標是降低尿素氮（BUN）。
中國與美國的對比區別如下（表5，圖3）：
表5 兩國ERCP及PEP適應癥及預防對比表 [6]
綜合上述表格，結合文獻，中國的膽總管結石檢查分層圖如下：
*EUS：超聲內鏡 ±：可疑陽性
圖3 膽總管結石篩查流程圖 [6]抗生素在AP中的常規使用
AP患者出現嚴重感染性並行癥是導致患者死亡的主要原因。然而早期發展的SIRS可能與敗血癥難以區分。建議只有在確定感染源或感染竈時，包括各種培養物陽性等，可啟動抗生素治療。
美國指南中指出：與無感染壞死性胰腺炎相比，感染壞死性胰腺炎死亡風險更高。也因此提出：預防胰腺壞死感染很重要。盡管使用抗生素預防重度AP證據質素較低。
綜合以上，美國指南提出關於抗生素治療AP的建議：
無菌性壞死AP不使用抗生素，但對於感染性壞死及手術切除必須使用抗生素；
感染性部份壞死AP患者使用抗生素治療，部份需引流的患者可能因抗感染治療有效而無需進一步引流處理；
同時與中國一致的是， 不建議常規預防性使用抗生素或抗真菌藥物；
在CT引導細針穿刺上，美國指南現階段也有一定的爭議性。最終手術的患者並不會因為穿刺結果而改變。指南中對於CT引導細針穿刺只是很低的證據推薦。中國不主張對懷疑感染性胰腺壞死常規行CT引導下細針穿刺檢查。
營養支持及餵養
既往普遍認為胰腺炎均應該禁食處理，但隨著認知的不斷加深，中國與美國均建議輕癥急性胰腺炎（MAP）應盡早開放飲食。但在中度重癥急性胰腺炎（MSAP）及重癥急性胰腺炎（SAP）上，兩國指南之間有爭議，起始餵養時機及腸內營養有不同推薦意見（表6）。
表6 腸道營養支持中美對比表 [2,4]
*美國指南還建議：除非無法進行腸內營養，不然盡量避免選擇腸外營養
兩國對手術持不同推薦意見
▎ 膽囊切除術：
兩國指南一致認為，在輕度膽源性胰腺炎中，入院後行膽囊切除術可以很大程度降低復發性膽結石並行癥。且應該在出院前就應該進行該手術。中國還推薦MSAP及SAP患者可在發病後1-3個月實施手術。
美國指南還指出：對於MAP且無法接受手術的患者，如老年/有嚴重並行癥群體等，可選擇膽道括約肌切開術。該手術已經被證實對預防復發性膽源性AP有效。
▎ 壞死部位切除：
在以往的認知中，普遍認為不切除壞死部位，則感染的風險會增加接近100%。隨著認知的不斷加深，壞死部位及時清創受到了較大的爭議。現階段更主張的是（附流程圖4）：
臨床穩定者，術前接受2-4周抗生素治療；
對於有癥狀的胰腺壞死患者來說，將微創手術與內窺鏡引流結合在一起的方法似乎更有效、更安全，住院時間也會進一步縮短。
*胰腺微創手術包括：腹腔鏡手術、放置導管引流及內鏡手術
圖4 美國指南針對胰腺炎手術建議流程圖 [2]中國指南則推薦：對於感染性胰腺壞死（IPN），主要治療手段包括套用抗菌藥物、經皮穿刺引流（PCD）或內鏡下穿刺引流、外科影片輔助清創或內鏡下清創及開腹手術。同美國指南一樣，部份患者在合理規範的抗生素治療後恢復可，則無需手術治療。
中國IPN的手術策略（「Step-up」策略）為：首先進行穿刺引流，對引流效果不佳的患者依次進行影片輔助清創和開腹手術。隨著內鏡技術的進步，內鏡下「Step-up」手術使用逐漸增多，目前是許多中心IPN手術的選擇方案。
[1]中華醫學會,急性胰腺炎基層診療指南(2019年)[J],中華全科醫師雜誌,2019,18(9):827-831.
[2]Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416.
[3]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組,中國急性胰腺炎診治指南(2021)[J],中華外科雜誌,2021,59(7):578-587.
[4]中華醫學會消化病學分會胰腺病學分組,中國急性胰腺炎診治指南(2019)[J],中華胰腺病雜誌,2019,19(5):321-331.
[5]中華醫師協會胰腺病專業委員會,慢性胰腺炎診治指南(2018,廣州)[J],臨床肝膽病雜誌,2019,35(1):45-51.
[6]中華醫學會內鏡學分會,中國ERCP指南(2018年版)[J],中國醫刊,2018,53(11):1185-1215.
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