排卵期女性的新鮮胚胎與冷凍胚胎的移植
背景
研究表明，對於患有多囊卵巢症候群的無排卵女性，選擇性冷凍胚胎移植比新鮮胚胎移植可提高活產率。尚不確定冷凍胚胎移植是否會提高患有不孕癥的排卵女性的活產率。
方法
在這項多中心隨機試驗中，我們隨機分配了 2157 名正在進行首次體外受精周期的女性，讓她們接受新鮮胚胎移植或胚胎冷凍保存後再進行冷凍胚胎移植。每位參與者最多移植兩個卵裂期胚胎。主要結果是第一次胚胎移植後活產。
結果
冷凍胚胎組和新鮮胚胎組的活產率無顯著差異（分別為 48.7% 和 50.2%；相對風險，0.97；95% 置信區間 [CI]，0.89 至 1.06；P=0.50）。植入率、臨床妊娠率、總妊娠遺失率和持續妊娠率在兩組之間也沒有顯著差異。冷凍胚胎移植導致的卵巢過度刺激症候群風險顯著低於新鮮胚胎移植（0.6% vs. 2.0%；相對風險，0.32；95% CI，0.14 至 0.74；P=0.005）。兩組之間產科和新生兒並行癥及其他不良結局的風險無顯著差異。
結論
對於有排卵的不孕女性，新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植的活產率並無顯著差異，但冷凍胚胎移植可降低卵巢過度刺激症候群的風險。 （由國家重點研發計劃和國家自然科學基金資助；中國臨床試驗註冊中心編號為ChiCTR-IOR-14005406。）
介紹
體外受精 (IVF) 自 40 年前問世以來，發展迅速。進展包括使用促性腺激素進行控制性卵巢刺激，這可使獲得的卵母細胞數量成倍增加，以及胚胎冷凍保存，這使得保存剩余胚胎以供進一步使用成為可能，從而提高了 IVF 周期後的累計活產率。觀察性研究和小型隨機對照試驗表明，與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植的妊娠率更高，圍產期結果也更好。有人推測，冷凍胚胎移植可能透過避免卵巢刺激後發生的超生理狀況，為胚胎植入和胎盤提供更有利的宮內環境。
我們之前曾對多囊卵巢症候群女性進行了一項隨機對照試驗，在試驗中，我們比較了新鮮胚胎移植和選擇性冷凍所有胚胎，然後進行冷凍胚胎移植。冷凍胚胎移植組的女性活產率高於新鮮胚胎移植組，這主要是因為妊娠遺失率較低。冷凍胚胎組女性的卵巢過度刺激症候群發生率也較低，但先兆子癇發生率較高。 然而，多囊卵巢症候群患者的生殖代謝環境7與其他不孕癥女性不同；其特征是雄激素過多癥和胰島素抵抗，這些患者對促性腺激素刺激的卵巢反應通常比接受 IVF 的排卵女性更強烈 。 我們設計了本項隨機對照試驗，以評估冷凍胚胎移植與新鮮胚胎移植相比對排卵女性的活產率以及產婦和新生兒並行癥的影響。
討論
在這項涉及排卵期女性的多中心隨機試驗中，我們發現冷凍胚胎移植與新鮮胚胎移植相比，活產率無顯著差異。兩組之間的產科和新生兒並行癥風險以及平均出生體重也沒有顯著差異，盡管冷凍胚胎移植導致中度或重度卵巢過度刺激症候群的風險較低。
有人假設，與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植可能為胚胎植入提供更符合生理的子宮環境。大多數比較冷凍胚胎移植和新鮮胚胎移植的隨機試驗都涉及對卵巢刺激反應（預期）較高的女性。在本試驗中，我們發現在冷凍胚胎組和新鮮胚胎組中，排卵規律且對卵巢刺激反應正常的女性的活產率相似。我們發現冷凍胚胎組的中期妊娠遺失風險低於新鮮胚胎組，但在解釋這一結果時需要謹慎，因為分析是事後分析，兩組之間的總體妊娠遺失率並沒有顯著差異。在先前觀察性研究的亞組分析中，對於獲得 10 至 15 個卵母細胞的女性，冷凍胚胎移植的植入率和持續妊娠率高於新鮮胚胎移植，但對於獲得 4 至 9 個卵母細胞的女性，這一相關性並不明顯。
我們之前對多囊卵巢症候群女性進行的試驗采用了與本試驗幾乎相同的方案，結果表明冷凍胚胎移植對活產率有良好影響。這兩個試驗人群結果不一致的原因尚不清楚。我們推測這種差異是由於多囊卵巢症候群女性在移植新鮮胚胎後子宮環境不利，這表現為之前試驗中總體活產率遠低於本試驗。與排卵規律的女性相比，多囊卵巢症候群女性的卵巢反應更強烈，雌二醇水平升高，獲得的卵母細胞數量也更多。這種改變的激質環境，以及需要用口服避孕藥或孕激素來啟動卵巢刺激周期，可能會對新鮮胚胎移植後的子宮內膜容受性產生不利影響。一項小型隨機試驗比較了植入前基因篩查後的新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植，結果顯示冷凍胚胎移植後的活產率更高。然而，在卵巢刺激前使用了口服避孕藥，新鮮胚胎組獲得的卵母細胞中位數為 14 個，冷凍胚胎組為 17 個，這表明該試驗中的卵巢反應高於我們的試驗。
冷凍胚胎組和新鮮胚胎組的出生體重沒有顯著差異。多項研究表明，冷凍胚胎移植後的出生體重高於新鮮胚胎移植後的出生體重。 兩項研究表明，冷凍胚胎移植後的出生體重與新鮮胚胎移植後的出生體重僅在自體周期中存在差異，而在使用捐贈卵母細胞的周期中則沒有差異，這表明這種差異主要是由於新鮮胚胎移植周期中子宮環境不利所致。一項研究表明，新鮮胚胎移植後新生兒小於胎齡兒的風險與妊娠早期的雌二醇水平呈負相關。由於排卵女性的雌二醇刺激水平通常低於多囊卵巢症候群患者或卵巢反應較高的女性，因此對於卵巢反應正常的排卵女性來說，新鮮胚胎移植周期的子宮環境可能受到的影響較小。
我們之前對患有多囊卵巢症候群的不孕婦女進行的一項試驗顯示，冷凍胚胎移植的先兆子癇風險高於新鮮胚胎移植，而本試驗中我們未發現先兆子癇風險的組間差異顯著。 我們之前的試驗還顯示，冷凍胚胎組的新生兒死亡率在數值上高於新鮮胚胎組，盡管組間差異並不顯著；在本試驗中，兩組的新生兒死亡率相似。但是，本試驗的效力不足以檢測出這些或其他不常見結果的差異，可能需要進一步進行樣本量更大的研究或將多項試驗匯總進行薈萃分析來評估這些結果。
本試驗存在局限性。結束和偏離方案的比率高於 15%。組別轉換可能受到刺激率較低的影響，因此胚胎冷凍保存在醫學上不太適用，而新鮮胚胎移植更受歡迎。但是，我們的符合方案和符合治療分析得出的主要結果與意向治療分析的結果一致。我們沒有進行多重檢驗。組間唯一顯著的差異是卵巢過度刺激症候群的發生率（P=0.005）；之前有報道稱，冷凍胚胎移植後這種症候群的發生率低於新鮮胚胎移植後。出於實際原因，該試驗是開放標簽的。不能排除由於未采用盲法而導致的偏見。最後，為了將胚胎發育停滯導致無法移植胚胎的風險降至最低，我們在卵裂期移植胚胎。然而，囊胚玻璃化冷凍在臨床實踐中的套用越來越廣泛，移植囊胚後的妊娠率高於移植卵裂期胚胎後的妊娠率。鑒於卵裂期胚胎移植和囊胚移植在子宮狀況和胚胎特征方面的差異，我們的結果可能不適用於囊胚移植的周期。
綜上所述，冷凍胚胎移植的活產率與新鮮胚胎移植的活產率相似。冷凍胚胎移植的中度或重度卵巢過度刺激症候群風險較低。
Transfer of Fresh versus Frozen Embryos in Ovulatory Women - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube
