本報記者 孟慶偉 北京報道
脂肪肝、肝硬化、膽囊結石、膽囊炎......這些我們經常聽到的疾病，到底是肝膽出了哪些問題？肝與膽之間是什麽關系？哪些癥狀可能是肝膽釋放的「求救」訊號？哪些慢性肝病可能會發展成肝癌？出現肝硬化時，該如何幹預？得了膽囊結石該怎麽辦？
日前，北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師、博士生導師李照教授做客【中國經營報】主辦的【名醫面對面】欄目直播間，圍繞「科學護肝膽，拒絕‘肝’著急」主題，分享了肝膽疾病防治的相關問題。
李照教授主要從事原發性肝癌、肝移植、肝硬化以及肝膽外科常見疾病的臨床診療工作，臨床經驗非常豐富，他也是中國肝膽外科領域的權威專家，有著很高的學術造詣。
他同時還是北京大學器官移植研究所所長助理、中華醫學會器官移植學分會青年委員、中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作群組專家委員、中華醫學會器官移植分會移植基礎學組委員、北京醫學會器官移植學分會委員。
肝臟是人體巨型「生物加工廠」
肝臟是人體最大的內臟器官，中醫將肝譽為「五臟將軍之首」，可見其重要的統領作用。那麽在人體這部精密儀器當中，肝臟到底發揮什麽樣的作用呢？
李照介紹稱，肝臟被形象地比喻為人體「生物加工廠」，其很重要的一個功能就是生產膽汁，膽汁經過肝內膽管的運輸，最終儲存在膽囊內。當機體需要膽汁消化，比如說進食一些油脂類食物的時候，膽囊就會收縮擠壓，把膽汁排到下遊的膽管、腸道裏，促進食物消化和腸道吸收。
但膽汁生成只是肝臟生理功能的一部份，肝臟最重要的一個功能其實是合成代謝功能，比如糖的代謝。
李照表示，人們吃的食物裏的所有營養成分，最後都需要肝臟這個「加工廠」把它們分門別類地轉化後運輸到身體各處。比如我們常吃的米飯，屬於碳水化合物，碳水化合物到體內以後就會被轉化成葡萄糖，肝臟就能將它合成為肝糖原並貯存於肝臟。當機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供給機體利用，對血糖起調節作用。除了糖和蛋白質，脂肪的合成及分解均在肝臟進行。
此外，肝臟還有非常重要的免疫功能，肝臟裏面有很多免疫調節相關的細胞，可以幫助人們清除食物或者病原體帶來的一些腸道病毒，免疫細胞可以進行解毒。
一些凝血因子也來自肝臟合成，如果肝臟不好，會影響凝血機制。而凝血機制的觸發，除了需要血小板參與外，還需要一些凝血因子參與。如果肝功能不好，一些患者身體上就會出現一些瘀斑，其實就是凝血功能不強、凝血因子合成不足的一種表現。臨床上常見的血友病，就是先天性凝血因子缺乏導致的，說明肝臟合成凝血因子的功能出了問題，造成凝血障礙。
肝臟還是人體內主要的解毒器官，外來的或體內代謝產生的廢物，有毒物質如毒素、細菌及化學藥物等，均要經過肝臟分解、去毒後隨膽汁或尿液排出體外。所以，如果藥物過量，就可能會導致藥物性肝損傷。
「當然，肝臟的功能還不限於上述列舉的，它還是統領整個機體的消化代謝功能的一個主要的器官。我們常說肝膽相照、肝膽相依，膽囊其實也是消化系統的一部份，它們倆之間是相輔相成的關系，這其中肝臟起主導作用。」李照說。
黃疸、蜘蛛痣等是重要的「求救」訊號
肝臟主要負責膽紅素的代謝。如果其代謝膽紅素的能力出現異常或下降，人體就會出現黃疸，這是臨床上常見的體征。黃疸表現為皮膚和鞏膜的黃染，黃疸還可能引起尿色加深，甚至全身瘙癢等癥狀。
李照認為，為了盡早發現肝臟問題，我們應額外關註一些指標的變化，因為肝臟在出現嚴重疾病之前，往往不會有明顯的體表體征。每年的定期體檢需要檢查肝功能，而有肝病或者既往有肝病史的人群，定期進行肝功能的復查和監測是非常重要的。例如，脂肪肝或纖維化等早期，肝臟問題可能無任何癥狀，臨床上也難以發現。然而，如果這些問題逐漸發展，如在肝纖維化的基礎上演變成肝硬化，就可能出現肝功能失代償的表現。
肝臟在糖、脂肪、蛋白等代謝中起重要作用。當肝功能失代償，即肝臟功能無法滿足全身機體運轉時，就會出現代謝問題。如嚴重肝病可能導致低血糖，代謝膽紅素能力不足可能導致黃疸和皮膚黏膜黃染。
如果肝臟合成蛋白的能力不足，可能會導致低蛋白血癥，主要癥狀是水腫，可能出現腹水、腹脹或雙下肢浮腫，這是晚期肝病的典型表現。
對於肝硬化的病人，肝臟代謝激素水平的能力會下降。一些患者手掌的大、小魚際區域可能會出現毛細血管擴張、明顯發紅，這是肝硬化發展到一定階段的典型體征。還有一些患者在前胸部位會出現類似蜘蛛痣的體征，這是由於肝臟滅活雌激素的能力下降導致的毛細血管擴張。這些都是肝臟功能失代償的訊號和體征。
要精準辨識肝病的高危人群
由於肝臟是一個沈默不語的器官，所以我們不能等到出現肝掌或蜘蛛痣等體征時才去檢查。當出現這些體征時，往往預示著肝病已經到了中晚期。因此，我們需要將檢查時間前移，主動去篩查。那麽，哪些人群是肝病篩查的高危人群呢？
李照表示，要精準辨識肝病的高危人群，並針對這些人群進行篩查，以便在早期發現疾病。肝病常見的病因首先是病毒感染，在我們國家，很大一部份肝病患者都是由乙型肝炎或丙型肝炎等病毒性肝炎發展而來的。此外，隨著生活水平的提高，脂肪肝的比例也大幅增加。需要註意的是，脂肪肝如果放任發展，可能會變成脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化，甚至在肝硬化的基礎上發展成肝癌。
另外，還有一些藥物也會對肝臟造成損傷。比如中藥中的三七粉、雷公藤等，如果長期服用，需要密切監測肝功能，以免造成肝臟不可逆的損傷。
當然，還有一些先天性遺傳相關的因素，如糖代謝、脂代謝異常導致的金屬或醣類過度沈積，也會引起肝臟病變。此外，迴圈問題如心臟功能不好導致的全身淤血，也會造成肝臟淤血性病變，引起肝功能異常。針對這些容易導致肝病的因素，我們可以精準地篩選出高危人群，並積極進行相關檢查。
李照介紹稱，在臨床上，肝功能的檢查主要包括兩方面：一是抽血化驗肝功能，包括轉氨酶、膽紅素、凝血指標等，它們都能反映肝臟的功能狀態。但需要強調的是，我們日常說的肝功能的指標不僅限於轉氨酶。轉氨酶受很多因素影響，具有動態變化特征，因此並不能即時反映肝臟的儲備功能。所以，針對肝功能化驗結果，需要綜合考慮多個指標來評估肝臟的功能狀態。
相反，臨床醫生會更關註膽紅素水平，它是反映真實肝功能的重要指標。當皮膚或鞏膜出現黃染時，建議立即檢查肝功能，特別是膽紅素水平。此外，凝血功能也是反映肝功能的重要指標。晚期肝病患者可能會出現典型的肝病面容和全身淤血瘀斑，這些都是肝功能不佳的表現。
除了抽血化驗，影像學檢查也可以對肝膽疾病進行精準篩查。要直接觀察肝臟病變，需要借助影像學，如肝臟B超，它能反映肝臟的質地、有無占位性病變、血流血管情況等資訊。如果發現問題，可進一步做CT或核磁進行深入檢查。超聲因其普及、易用，在臨床上被廣泛套用於肝病的篩查。
「因此，把抽血化驗和影像學檢查結合起來，就可以把一些隱匿的肝臟病因篩選出來。」李照說。
病毒、重金屬、毒素會損傷肝臟
實際上，我們對肝的保護，從呱呱墜地就開始了，嬰兒剛一出生，最先接種的疫苗，就是乙肝疫苗。但是隨著年齡的增長，盡管打了疫苗，很多與肝膽有關的疾病，還是會困擾我們。
李照解釋稱，自20世紀90年代起，全國範圍內普及了乙肝疫苗，但其主要作用是預防乙肝，並不能完全阻斷所有肝病。乙肝疫苗的效果因人而異，有些人接種疫苗後能產生抗體，從而得到保護；但有些人可能因免疫反應不足而無法形成有效抗體，仍有可能感染乙肝。同時，對於甲肝和丙肝等其他肝炎，因缺乏相應疫苗，仍存在感染風險。
除了肝炎病毒，還有許多其他因素可能導致肝臟病變。如黃曲黴素，這種毒素存在於變質的堅果、谷類食物中，常因食物黴變而產生，特別是在長江流域的梅雨季節。此外，不良的生活方式，特別是持續的酒精攝入，也是導致肝臟病變的重要原因。當每日酒精攝入量持續超過40克時，酒精性肝硬化的風險會顯著增加。【柳葉刀】曾刊文指出，最安全的酒精攝入量為零。也就是說，不喝酒，對健康是最好的。
其實，我們常常提到的「病從口入」，吃了不健康的食物，首先影響的就是我們的腸道。然而，大家可能未意識到，不健康的飲食行為也傷害肝臟。肝臟作為我們體內的「生物加工廠」，負責處理腸道吸收的各種物質。食物經腸黏膜吸收後進入血液，而腸道血流回流的第一站便是肝臟。膽管負責將肝臟分泌的膽汁輸送到膽囊，肝動脈則為肝臟提供必要的營養，而門靜脈則承載著來自腸道的血流。
因此，無論是優質還是劣質的食物，包括黴變的食物，其中的成分都會透過血液流入肝臟。肝臟會對這些物質進行篩選和處理，如進行醣類、脂類和胺基酸的代謝，確保營養物質被合理分配至全身。
當人體攝入有害物質時，肝臟會發揮其至關重要的解毒功能，它會努力辨識和吞噬那些外來的病原體或致病毒素，包括我們可能攝入的不潔凈食物或海鮮中的重金屬。然而，一旦這些物質超過了肝臟的處理能力，這些金屬或毒素就會對肝臟造成損害。因此，我們常說的「病從口入」可能是表象，實際上，有些病可能從肝臟受損時就乘虛而入了，真正承受重擔和傷害的往往是我們的肝臟。
應避免藥物性肝損傷
很多肝病源於「病從口入」，其中就包括藥物的使用。那麽哪些藥物的使用或不當使用，會對肝臟造成損傷？用藥過程中應該註意什麽？
李照表示，藥物性肝損傷是臨床上常見的現象。目前，無論是國際還是中國，都已制定了藥物性肝損傷的臨床目錄表，列出了已知可能影響肝臟的藥物。其中，老百姓熟知的藥物，如退燒藥中的對乙酰胺基酚，以及常用的抗生素如安默西林等，都有報道顯示可能損傷肝臟。
隨著醫學水平的提高，他汀類藥物也被廣泛使用，這類藥物在開具處方時，醫生通常會提醒患者註意肝功能的變化。另外，中成藥因成分復雜，特別是某些偏方或成分不明的藥物，也可能含有對肝臟失真傷的成分。中藥中的三七粉、雷公藤等，長期服用可能會造成肝臟不可逆的損傷。
藥物對肝臟的損傷不僅與藥物相關，也與個體的藥物代謝酶活力及基因多樣性有關（註：不排除有些人服藥後並不會發生肝損傷，這樣的例子雖然比較少，但是也有。所以，如果有人發生了肝損傷住院時，大部份情況仍要考慮藥物性肝損傷這一方面）。
除了遵醫囑外，還應關註疾病本身的治療藥物可能帶來的肝損傷風險。比如，患有高血壓的患者若同時患有心臟病，就需要服用治療高血壓和心臟病的藥物。服藥種類多且復雜，就有必要關註肝功能的變化。當必須使用某些可能對肝臟失真傷的藥物時，應謹慎使用，並確保用藥合理規範。合理意味著在必要時使用，規範則要求在使用過程中定期監測肝功能。
為降低藥物性肝損傷的風險，我們還可以透過檢查轉氨酶、膽紅素等肝功能指標，以及肝臟B超來評估肝臟狀況。對於非必要的藥物，特別是保健藥品，應盡量避免濫用，以保護肝臟健康。
膽囊結石好發於女性
隨著查體的普及，門診中膽囊結石的患者較多，其中中年人、女性患者居多。
膽囊結石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，公開資料顯示，目前中國膽囊結石發病率已達到10%左右，並且逐年提高。
李照表示，有些年輕女性因不健康的飲食習慣如飲食結構失衡，導致膽固醇結晶或膽囊泥沙結石的形成。當她們面臨生育時，體重會進一步增加，同時為了滿足孩子的營養需求，她們的飲食結構可能會發生巨大變化，導致體內膽汁中的膽固醇水平也隨之產生顯著變化。
「這些在孕前已存在膽囊基礎結晶的女性，在懷孕或分娩後復查時，可能會發現膽結石明顯增大增多。膽囊結石的形成，更多時候還與不良的生活、飲食習慣相關，特別是飲食不規律是最常見的一個原因。」李照說。
他還從膽囊的生理功能角度，科學解釋了三餐不規律、暴飲暴食對身體的損害。
「例如，不吃早飯就是一個典型例子。肝臟會分泌膽汁，並將膽汁儲存於膽囊中。但膽汁的分泌並不會因時間而變化，它24小時都在分泌。然而，膽囊的收縮是有節律的，通常與一日三餐同步。進食時，膽囊會收縮並釋放膽汁，這有助於鍛煉膽囊的收縮功能。如果長時間讓膽汁淤積在膽囊中，像連續不吃晚飯或早飯，膽囊長時間不收縮，膽汁會變得非常黏稠。這樣，膽汁中的膽固醇結晶體會析出並附著在膽壁上，久而久之形成泥沙樣或顆粒狀的結石。一旦形成，很難再逆轉。」李照說。上述這種不規律的飲食習慣是導致膽囊結石的一個重要原因，此外還疊加有一些代謝因素。
長期吃素的人，也會有患膽囊結石的風險。
李照說，有些人飲食規律，也不吃肉類，但還是得了膽囊結石。其實，飲食結構的均衡非常重要，實際上，為了維持膽囊的正常生理功能，適量攝入脂肪是必要的。完全吃素也可能導致脂類代謝不完整，從而誘發膽囊結石。
此外，肥胖雖然是膽囊結石的一個風險因素，但瘦人也同樣可能患脂肪肝或膽囊結石。這可能與膽汁代謝過程中的某種載脂蛋白或相關酶的缺乏有關。
膽囊結石手術要考慮年齡和膽囊功能
那麽，發現膽囊結石就需要處理嗎？膽囊結石到了什麽程度需要進行手術治療呢？
李照表示，雖然目前在一些指南或共識中，膽囊結石的治療是有爭議的，但是整體的一個處理原則是，初次發現、無癥狀且結石小於一公分的患者，醫生會建議觀察，並鼓勵糾正不良飲食習慣和結構以維持結石穩定。然而，也有觀點認為膽囊結石可能引發急性膽囊炎、膽管阻塞等，甚至可能導致胰腺炎的發作，這些潛在危害促使一些外科醫生建議進行預防性膽囊切除手術。
「在處理上，我們需要考慮患者的個體差異，包括年齡和膽囊功能等因素。對於年輕且膽囊功能尚好的患者，我們認為可以先觀察。但如果結石存在時間較長、膽囊壁增厚且結石逐漸增大，即使無癥狀，也建議進行幹預。」李照說。
而對於結石較小但癥狀反復發作的患者，尤其是出現膽囊炎或胰腺炎癥狀時，他建議進行手術治療，特別是充滿型膽囊結石，即膽囊內幾乎全是結石且膽囊已萎縮，此時膽囊已失去正常功能，建議盡快手術以防癌變風險增加。
另外，他還認為，反復發作的膽囊炎或膽源性胰腺炎，如患者食用油膩食物後出現右上腹疼痛並放射至背部，或誘發膽源性胰腺炎導致劇烈疼痛，這些情況下強烈建議手術治療。如果結石進入膽管導致膽道梗阻和黃疸，更需要緊急手術以解除梗阻，避免發展為化膿性膽管炎並危及生命。
實際上，膽囊炎、膽囊結石還很容易反復發作。什麽樣的人群容易反復發作呢？
李照稱，膽結石反復發作的一個重要誘因，是持續的不健康或不規律的飲食習慣，比如不吃早餐或飲食不規律導致膽囊收縮不規律。當結石卡在膽囊頸部這個最狹窄的位置時，患者就容易反復發作，因為結石卡住了，既上不去也下不來。這種情況在影像檢查上很容易觀察到膽囊頸部的結石，它們是反復發作的高危因素。
老年人群也是膽囊結石反復發作的重點關註物件。很多患者在年輕時發現膽囊結石但沒有及時處理，等到七十歲、八十歲時，由於年齡增長和心肺功能下降，即使反復發作，也可能因生理條件不佳而采取保守治療，導致病情反復發作。從外科臨床角度來看，如果身體條件允許，建議盡早徹底處理。
膽囊結石或膽囊炎分為急性發作期和慢性期，治療方案也有所不同。
李照說，急性期時，患者的感受尤為明顯，但疼痛程度並不完全代表病情嚴重程度。「我們更關註的是患者是否出現全身癥狀，如發熱、感染加重等。單純的膽絞痛可能透過休息、飲食調整等緩解，但如果是結石卡住引起的膽囊腫脹，就需要進一步判斷並可能需要急診處理。」
而對於慢性膽囊炎患者，雖然可能只有輕微的不適感，但長期炎癥可能逐步發展為腫瘤。因此，李照建議，如果膽囊壁增厚且伴有結石，建議患者擇期進行手術治療，以預防惡性病變的發生。
「從炎癥到腫瘤，它是逐步演進和發展的，時間越長，發生惡性病變的概率就會越高。」李照強調。
常見問題QA：
網友提問：保肝藥真能保護肝臟嗎？有副作用嗎？
李照： 保肝藥並非特指某一種藥物，而是一類具有保護肝臟功能的藥物的總稱。它們的作用機理通常涉及抗氧化、抗炎、消除膽汁淤積等方面，以緩解肝細胞代謝合成的壓力。然而，是否需要使用保肝藥，應根據個體情況來決定。
首先，需要明確轉氨酶升高的原因。如果是因為休息不好或劇烈運動導致的暫時性升高，那麽在去除這些誘因後，通常可以自然恢復，無須立即使用保肝藥。然而，如果轉氨酶升高是由明確的病因如酒精或藥物引起的肝功能損傷，那麽使用保肝藥是必要的。這部份人群的用藥，建議遵醫囑。
但值得註意的是，藥物的代謝主要透過肝臟進行，因此即使是保肝藥，也有可能增加肝臟的代謝負擔。因此，在沒有明確適應癥的情況下，預防性使用保肝藥並不被推薦。
網友提問：磁共振檢查顯示肝微小囊腫、膽囊內膽汁淤積、胰腺體部小囊性竈，請問這3項診斷結果是否嚴重？能否透過口服藥物或者是輸液來治療？
李照： 肝微小囊腫通常是良性的，不需要特殊處理。但如果是由於膽汁淤積或寄生蟲感染引起的囊腫，則需要進一步處理。膽囊內膽汁淤積可能是一個動態變化的過程，不一定代表患有某種疾病。胰腺體部的小囊腫同樣需要鑒別其性質，一些良性囊腫無須手術，但某些囊性腫物即使體積較小，也有較高的癌變風險，需要手術治療。
網友提問：高中查出脾大，一直沒找出原因，脾大的人會更容易肝硬化嗎？
李照： 脾大與肝硬化之間確實存在一定的關聯。肝硬化可能導致門靜脈高壓，進而引起脾大。然而，脾大並不一定意味著患有肝硬化。高中時期查出的脾大可能與其他因素有關，如感染、血液疾病等。因此，如果一直未找到脾大的原因，建議進行進一步的檢查以明確診斷。至於是否需要治療，應根據具體病因和病情來決定。在沒有明確診斷之前，不必過於擔心和自行用藥。
