作者 | 陈晓利 邓启军
单位 | 湘南学院附属医院检验医学中心
01
前 言
May-Hegglin畸形( May-Hegglin anomaly，MHA)是一种由非肌性肌球蛋白重链9基因（nonmuscle myosin heavy chain9, MYH9）突变引起的罕见的常染色体显性遗传性疾病[1-3]。MHA患者血小板计数变化范围较大，出血可有可无，有出血倾向者，可伴有瘀伤、鼻出血和月经过多等症状，并表现出慢性稳定的巨血小板减少症。血涂片中可见到三联征：血小板减少、巨大血小板和粒细胞蓝斑样包涵体[4,5]。
02
案例经过
近日下午，临检组老师在审核血常规报告时发现眼科某住院患者，其血常规结果显示血小板结果异常减低，白细胞及红细胞等其它各项指标均在正常参考范围，即孤立性血小板减少， 仪器显示PLT：66×109/L，LIS结果如图1，已触范我科血常规复检规则。
图1 血常规结果
当即查看仪器结果显示血小板直方图异常（如图2），血小板直方图有齿状峰及翘尾现象，正常血小板直方图是一个偏态分布的单峰光滑曲线，通常在2~30fl范围内，当标本存在巨大血小板、血小板聚集、小红细胞、红细胞碎片时，可出现翘尾、齿状峰、峰未出现等。难道是血小板聚集？大血小板？
图2 仪器检测数据
患者病史：女，45岁，于外院行右眼网脱加硅油填充术后２年，现到我院复查，检查见硅油液化，由我院门诊收治入院，拟手术治疗。近日无畏寒发热，饮食睡眠可，大小便正常。既往无肝炎结核等传染病史，无输血及血制品输注史，无外伤史，无药物过敏史。入院完善相关检查肝肾功能，凝血功能，术前四项，心电图等检查未见异常。既往门诊检查资料：缺。
03
案例分析
难道是EDTA抗凝剂诱导血小板假性减少？或ITP？带着这些疑问，值班老师立即对该患者标本进行涂片及瑞氏－姬姆萨染色，显微镜下油镜显示：血小板大小不一，大血小板及巨大血小板易见，并且可见少数血小板有聚集现象（图3），与仪器血小板直方图及报警信息相吻合。
注：1，大血小板；2，血小板聚集
图3 血涂片异常血小板（×1000）
我们实验室的血球仪血小板计数采用的方法学为电阻抗法，通俗理解就是按细胞体积大小来进行分类，此方法具有简单、快速等优势，但同时又有它的局限性，当患者标本出现大血小板、巨大血小板、血小板聚集、小红细胞、红细胞碎片等异常形态时，仪器会作出错误判读。
于是我们采用估算方法对血小板进行校正[6]：选取红细胞平均分布且细胞间无重叠的区域计数10个油镜视野下血小板总数，除以10即为每视野平均血小板数，乘以15得到血小板估测值(单位: 109/L )。该患者经校正后PLT 120×109/L。显然，该患者之前仪器测的结果PLT 66×109/L及血小板直方图齿状峰、翘尾现象是由于大血小板、巨大血小板及血小板聚集干扰所导致的PLT假性降低。
那么这个患者只是一个单纯的大血小板及巨大血小板引起的血小板假性减低吗？在我们仔细阅片时竟意外发现：多数中性粒细胞胞浆中含有1-2条类似杜勒小体样蓝色斑块包涵体，除了中性粒细胞，嗜酸性粒细胞胞浆中也可见到此蓝色斑块包涵体，此蓝色斑块包涵体多数呈条索状新月形，也可见圆形，边界清楚。（图4）。
注：1，大血小板；2，中性粒细胞中的蓝色包涵体；3，嗜酸性粒细胞中的蓝色包涵体
图4 血涂片异常白细胞（×1000）
难道该患者合并有感染？但是在这些中性粒细胞胞浆中并未见伴有明显颗粒增多、增粗及空泡样变等毒性改变。随即我们用血常规标本加做了超敏C反应蛋白，结果显示正常范围。
于是，我们马上与主管医师进行了临床沟通，反馈的信息是该患者一般状态良好，没有感染及出血表现，既然排除了感染，那么现在该患者主要有三个重要信息：血小板减少（假性减少）、巨大血小板以及中性粒细胞胞浆出现类杜勒小体样蓝色斑块状包涵体，这不禁让我们联想到一种罕见遗传性疾病May-Hegglin畸形。
我们下病房与患者床旁交谈得知，该患者曾于多家医院检查血常规显示血小板减少（具体数值多少，患者不太清楚，只知道血小板减少），并且其亲属中有多位兄妹也存在血小板减少，且均无明显皮肤、内脏出血等临床表现，那究竟是什么原因会出现这种现象，患者就不得而知了。
到此，患者有血小板减少（假性减少）、 巨大血小板和粒细胞胞浆中含蓝斑块包涵体三联征表现，再结合患者有阳性家族史，符合May-Hegglin畸形，那么该患者基本可以确定是由MYH9基因引起血小板假性减少。我们为了明确诊断，建议患者进行外周血测序来确认MYH9基因突变情况，并建议其直系亲属进行外周血涂片检查。
04
知识拓展
May-Hegglin畸形，在临床上常常容易出现误诊、漏诊甚至过度医疗，主要原因有May-Hegglin畸形，是一种罕见遗传性疾病，易错把May-Hegglin畸形中的蓝斑包涵体误认为感染引起的杜勒氏小体[7-9]。
两者的主要鉴别点：杜勒小体形成时常常伴有中毒颗粒、空泡变性、核固缩等中毒表现，一般没有巨大血小板的出现，当感染得到控制后小体就会消失。而May-Hegglin畸形，患者的蓝斑包涵体是终身存在。血小板减少是May-Hegglin畸形患者在临床上第一时间最容易被发现的指标，如果不仔细观察血细胞涂片，常被误诊为免疫性血小板减少症（ITP）等疾病而进行不良治疗。
05
总 结
该患者及其亲属曾去过多家医院做过血常规，原本可以行血常规涂片观察细胞学检查就能发现的病例，多次被遗漏，这次案例的发现，为患者及其亲属解决了数年来血小板不明原因减低的困惑，避免了患者及其家人因为血小板异常而过度医疗，同时也为患者及其下一代的健康具有同样重要的意义。
通过这个案例，告诉我们在日常检验工作中，要注重血常规复检制度，虽然目前血细胞分析仪自动化程度高，是一种非常好的过筛工具，但对于血细胞形态学检查，显微镜检查仍是金标准。我们平时要加强对专业知识的学习，尤其是一些罕见病的知识积累，利用细胞形态学在临床检验诊断中的作用，紧密联系临床并及时沟通，积极发挥特殊形态学在一些疾病中的诊断价值，帮助临床提高诊治水平，更好地为群众健康服务。
参考文献
[1]艾奇,陈森.MYH9相关疾病的新进展[J].国际医药卫生导报,2019,25(11):1832- 1836.
[2]Safiullina, Svetlana, I,Evtugina, Natalia G,Andrianova, Izabella A,et al.A familial case of MYH9 gene mutation associated with multiple functional and structural platelet abnormalities[J].SCIENTIFIC REPORTS,2022,12(1).
[3]Ren, Pingping,Chen, Hongjun,Wang, Yucheng,et al.Case Report: Pathogenic MYH9 c.5797delC Mutation in a Patient With Apparent Thrombocytopenia and Nephropathy[J].FRONTIERS IN GENETICS,2021,12.
[4]周虎,徐佩佩,李梦娟,刘柳,丁冰洁,刘建平,赵慧芳,周可树,宋永平.伴血小板减少MYH9相关性疾病一例并文献复习[J].中华血液学杂志,2020,41(4):334-335
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[6]朱建锋，张莉，王蓓丽，郭玮，潘柏申.2种外周血涂片血小板估测方法的评价[J]。检验医学，2015,30(10):1027-1029.
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[9]Mnica Furlano,Rosa Arlandis,Mara del Prado Venegas,et al.MYH9 Associated nephropathy[J].NEFROLOGIA (ENGLISH EDITION),2019,39(2):133-140.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
