一、肺功能评估参数
关于肺功能，我们主要测量哪些指标？经典的肺功能就是狭义的肺功能，临床常见的评估参数主要包括通气功能（评估阻塞或限制，肺功能损害程度）、弥散功能（评估低氧的程度，CT肺气肿/肺大疱）、小气道功能（IOS，PEF25-75%，闭合气量）和隔肌功能测定（B超，肌电图）；最大吸气压力（P0.1）；最大吸气流速（评估吸入装置使用）；FENO（呼吸道嗜酸细胞性炎症）；运动心肺（心脏功能 F.C.、最大摄氧量 VO2max、运动能力 E.C.、靶心率 THR、运动时间、运动频度等）；支气管激发试验（哮喘诊断和鉴别诊断）等。
实际肺功能不仅包括这些含义，肺的功能不仅仅包括氧的运输功能，还有血小板生成及分泌的功能、血压维持、内皮细胞释放等等，肺的广义功能相当复杂。本文主要讲一些狭义的、临床常用功能的测定。
使用设备可以检测这些功能，同时还可以进行症状的观察评估，包括如6分钟步行实验、活动评估、症状评估（呼吸困难，疲劳，咳嗽，咳痰）、生活质量评估（HRQL，SGRQ，CRQ）、呼吸衰竭评估（MRF28）。
这些曾经用于呼吸科、胸外科患者评估整体生活质量、活动能力、肺功能损害程度、危重程度以及肺功能损害类型等。相关的知识点还具体包括肺功能检查、质控，以及分辨肺功能类型、解读报告。
肺功能报告解读：
如果患者做了肺功能，发现阻塞性、限制性、小气道等问题，有了这些报告后，我们如何对患者进行相应干预？
二、肺功能评估后的治疗策略
1、限制性通气功能障碍：
做了肺功能后，评价是「限制性通气功能障碍」，如何治疗？这种情况似乎并没有药物可以治疗，吸入支气管扩张剂对这类患者没有益处，我们必须寻找原因，对因治疗，原因可能包括纤维化、肥胖、膈肌功能障碍、胸水、胸膜增厚、呼吸肌疲劳/少肌/营养不良等问题，要由此寻找对策。
肺功能检测仅告诉「功能状态」，临床医生必须了解病因，可以采取康复训练，包括呼吸肌，膈肌功能锻炼，以及肺纤维化治疗。患者但凡有肺纤维化，肺功能的状态大部分会是限制性的，可以采取相应的治疗措施，因此「病因」非常关键，要看导致的原因是否可逆。
2、阻塞性通气功能障碍（包括小气道）：
当FEV1/FVC小于92％预计值，我们初步判断患者存在阻塞性，可以采用三分法或五分法评估阻塞程度，当然，阻塞性通气功能障碍不一定是慢阻肺病、哮喘，还需满足这两者诊断标准。当患者可能存在阻塞性通气功能障碍（包括小气道）时，找出原因对呼吸科医生同样非常关键。
阻塞可以包括大气道阻塞和小气道阻塞，例如大气道阻塞中可能包含肿瘤、异物等情况，我们曾经收治过一例孕妇，她无法进行肺功能检查、不同意影像学检查，两肺可以闻及哮鸣音，外院按照哮喘治疗，使用激素毫无效果。最后说服患者进行了CT检查，发现支气管分叉处有很大的肿瘤，还导致了纵隔气肿，可见阻塞背后存在一系列原因。
常规治疗包括改善肺功能的一些药物，如三联、二联以及单一支气管扩张剂（LABA/LAMA/ICS）和细颗粒制剂等等。除了慢阻肺病，临床还常见弥漫性泛细支气管炎的患者，这些患者的小气道阻塞可能非常严重；或者肺移植后出现闭塞性细支气管炎的患者，他们早期也有严重的小气道功能障碍。除了药物治疗，还可以尝试康复训练（如常规腹式呼吸、缩唇样呼吸、震荡训练等，稍后会提到震荡训练如何特异性地改善小气道功能）、抗纤维化、抗衰老等。
目前小气道病变的生物学治疗已经相当普遍，曾经治疗哮喘的生物制剂如白介素4单抗、白介素5/受体单抗、白介素13单抗等，现在也用来治疗慢阻肺病了。
目前有些技术在国内尚未上市，例如通过震荡改善小气道功能后，发现肺小气道中同位素沉积有明显改善，这比我们常规的康复锻炼效果要好很多。具体来讲，患者在呼、吸、吸、呼时，机器前面有一个旋转的轮盘，其孔径大小可以调节，它在自主呼吸的同时产生震荡，震荡后选择不同频率，一方面可以增加呼气末的内压，另一方面在呼气末的内压的基础上产生震荡，使小气道逐渐扩张，因此，在呼吸的15分钟-20分钟的时间内，小气道始终处于明显扩张状态，可见这种技术对改善小气道功能非常有效。大家可以参考它的工作原理，除了吸入药物、这类物理学治疗技术也可以明显改善小气道功能。
3、弥散功能障碍：
还有弥散功能的评估，弥散功能异常导致低氧血症的原因也很多。例如肺气肿，肺纤维化，通气/血流比例失调，死腔增加，分流增加，肝肺综合症，肺毛细血管/静脉扩张等等情况都可以导致弥散功能的异常。
如果临床上看到弥散功能障碍，不多思考就判断为肺气肿、肺纤维化，就无法做到寻找原因、对因治疗来有针对性地改善患者情况了。例如药物治疗中包括肺气肿替代药物，我们国内没有此类药物，但在欧美高加索人种中，因为遗传因素α1-抗胰蛋白酶缺乏导致肺气肿相对多见，因此常采用替代性治疗。康复锻炼可以改善通气血流比例失调；还有抗纤维化治疗可以使用。
门诊最近遇到了三四例患者以胸闷气急为表现。有些患者的肺功能PI MAX（最大吸气压）明显下降，只在预计值的40％左右。（PI max：用力呼气后接近肺残气量时保持最少1s检测到的口腔内压力。意义：在神经肌肉疾病时对吸气肌的功能作出评价。）
动态胸部透视（卧位）可以协助判断患者是否有明显的膈肌活动障碍，也可以从立位呼气、卧位呼气来拍胸片，很快发现有隔肌瘫痪问题。
可以尝试一些膈神经电位和B超，了解膈肌骨骼肌厚度等。类似这种明显限制性通气障碍的患者，除了常规支持治疗，还可以进行膈肌折叠术（切除膈肌松弛部分，或是直接折叠后予以缝合。通过改变膈肌位置，使其处于张力曲线的有力位置，增加膈肌作为压力泵的能力，从而增强呼吸功能）、膈肌起搏术（适用于膈神经保持完整的单侧膈神经麻痹的患者。经胸腔镜或腹腔镜直接接起搏器放置在膈神经上）、自体神经移植术（适用于单侧和双侧膈神经麻痹患者）等。
三、影响肺功能的因素
1、通气与换气功能：
影响肺功能因素还包括通气与换气功能，有慢性气道炎症需要抗炎，有大小气道病变需要舒张平滑肌；呼吸肌、膈肌收缩舒张能力需要增强；减重可以改善胸壁厚度；肺气肿、肺纤维化等肺实质病变可以进行肺纤维化治疗等等。我们之前讨论了几大类，包括通气、换气、弥散和小气道功能障碍。这些因素都可以导致肺功能减退。
2、为什么要最大程度维持肺功能？
如果发现患者的肺功能有变化，无论是哪种障碍，不要打了报告就轻易把患者「放走」，要与临床医生沟通，最大程度维持患者的肺功能。为何这样说？因为慢阻肺病患者肺功能FEV1%下降较正常人为幅度大；在劳动能力鉴定方面，如果FEV1<50，合并呼吸困难等慢性基础疾病，可以申请部分劳动能力丧失，FEV1<30可以申请大部分甚至全部的劳动能力丧失；另外肺功能下降伴随呼吸困难症状和急性加重；反复急性加重伴随病死率的上升。最大化肺功能是肺功能治疗追求的目标之一，维持最大化肺功能可以改善生活质量，降低慢阻肺的病情加重。
3、改善慢阻肺患者肺功能的策略
如前文所述相似，改善慢阻肺患者肺功能的策略可以包括用支气管扩张剂（LABA/LAMA，三联药物）；祛痰抗氧化药物（NAC等）；抗炎药物（罗氟司特，没有在中国上市、副作用较大）；康复锻炼；细颗粒药物改善小气道功能等等。可以使用这些方法减少急性加重，有些药物除了改善肺功能，还可以减少全因死亡率，抗氧化药物可以改善气道重构，抗炎药物可以通过呼吸道免疫调控作用来减少急性加重；免疫调节剂可以减少急性发作等，在采取这些治疗措施时，已经在一定程度上改善了肺功能。
康复锻炼能明显改善患者的肺功能、降低肺功能下降的速度。一项研究提示257例慢阻肺病患者，康复训练三年，对照组肺功能：FEV1 1367ml 到1150ml， 康复组：1240ml到1252.4ml，提示长期肺功能康复训练可以延缓肺功能的下降；还有研究提示慢阻肺康复+支气管扩张剂可以有效改善运动耐力及肺功能。（两项研究见下图）
呼吸运动康复和物联网措施也非常关键，可以通过穿戴设备、增强腹式呼吸的幅度，改善患者的肺功能。
小结
1、我们需要准确判读肺功能的状态，针对未来可能发展为慢阻肺病、小气道功能障碍的高危人群，可能暂时无需治疗，但应有一定的预防措施，如一级预防、二级预防和三级预防来避免发展成慢阻肺病。
2、需要判断区分出肺功能障碍的不同类型，阻塞性？限制性？混合性小气道功能障碍？特殊类型？
3、分析肺功能障碍的原因，呼吸科医生无论是面对重症还是普通呼吸疾病的诊断治疗中，这个病因非常关键。那么，为什么会出现阻塞性功能障碍，仅仅是单纯的慢阻肺？是否还存在其他因素，为什么会出现限制性通气功能障碍？原因究竟是什么？是否具有可逆性？
4、治疗中需要对因治疗、对症治疗、综合治疗，再次强调要最大程度地维护患者的肺功能，因为肺功能越差、急性发作越重，反复急性发作后，肺功能恶化将越来越快。过去有一种情况是「治疗慢阻肺病患者时，只要患者的生活质量稍微改善就可以出院」，这对患者的治疗是不充分的，能够改善200毫升肺功能，为什么改善了100毫升就知足了呢？有了对肺功能的判断、有了肺功能障碍的原因，我认为这对所有呼吸科的患者，不仅仅是气道疾病的患者，还包括手术之前的患者进行康复锻炼等都有很大作用，可以帮助患者改善预后、减少住院时间、减少并发症的发生，改善患者的生活质量，减少急性加重等等。
总之，本文主要介绍肺功能障碍的类型、分类以及针对不同肺功能障碍，临床改善肺功能的措施以及如何思考。
专家介绍
宋元林
复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师，上海市教委「东方学者」特聘教授，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长，上海市优秀学术带头人，上海市领军人才；担任亚太呼吸病学会（APSR）感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，上海市医学会呼吸病学专科分会候任主任委员，中国医师协会呼吸医师分会外事工作委员会主任委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员；【Respirology】、【Clinical Respiratory Journal】副主编；主要研究领域为肺部感染与肺损伤的诊断和治疗；慢阻肺，支扩，哮喘等气道疾病的诊断和治疗，流感防治。主持国自然新冠专项，国自然面上项目（2项），科技部重点研发计划（牵头），科技部973子课题，上海市科委医学创新研究专项 、产学研医项目、医学重点项目、基础重点项目。发表SCI论文120余篇，申请到专利8项，转化3项，参与编写专著10余部，获上海市科技进步奖（二等奖）一项，上海市医学科技奖（二等奖）两项，中华医学奖（三等奖）一项，中国中医药研究促进会科学进步奖（一等奖）一项。
本文由【呼吸界】编辑 Jerry 整理，感谢宋元林教授的审阅修改！
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
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