作者 | 杜乐 武思彤
单位 | 柳州市人民医院
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前 言
在急性髓系白血病中有一个特别的亚型M3型，又称早幼粒细胞白血病（APL），它是目前唯一不用造血干细胞移植就可以治愈的白血病，但是它发病又异常凶险，疾病进展快、容易发生出血、DIC甚至死亡，所以尽早发现疾病、尽早治疗对患者生命安全尤为重要。
实际工作中，会遇到很多不典型的病例，尤其在免疫表型方面，下面这例患者免疫表型值得我们深思讨论。
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案例经过
患者女性，32岁，因「发热、乏力6天」于2024年02月18日17时09分非急诊入院。
现病史：患者诉2024年2月12日无明显诱因下出现发热，体温峰值37.7℃，有咳嗽、牙痛，伴头晕、乏力，无咳痰，无牙龈出血，无头痛、胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，期间未予重视；次日出现体温峰值＞38℃，遂至附近社区就诊，查血常规（2024-2-13）:白细胞计数1.32×10^9/L,血红蛋白浓度76g/L,血小板计数124×10^9/L,。予抗感染治疗（具体不详），体温恢复正常。今为进一步诊治来院门诊就诊，门诊拟「血象异常查因:急性白血病」收入我院血液科。
入院检查：T:37.5℃，P:106次/分，R:20次/分,BP:117/61mmHg。贫血貌，全身淋巴结未触及明显肿大，胸骨无压痛，全身淋巴结未触及明显肿大。
实验室检查
入院血常规及散点图（提示有原始细胞及异淋巴细胞）：
外周形态检查：看到34%早幼粒细胞：
骨髓形态见到早幼粒细胞占91%，考虑M3：
基因突变点检测报告：
WT1定量检测报告：
融合基因以及FISH检测结果证实是PML:RARA融合基因阳性：
染色体核型分析：提示t（15；17）（q22；q21）染色体异常：
免疫分型：
初次检测，这个患者免疫表型结果：异常原始幼稚细胞约占全部有核细胞的82.32%,CD45弱阳性,SSC较大,表达CD13,CD33,CD4dim,CD117,CD71,CD64；表达少量的HLA-DR,CD11c，cMPO阴性；B系T系标记都是阴性，我们考虑AML，免疫表型来看不像典型的APL，但是细胞大小颗粒性以及CD45/SSC位置都是符合APL。参考形态过氧化物酶染色为强阳性。怀疑操作人员试剂漏加或者错加，我们进行复查加标，结果如下：
复查cMPO仍然为阴性，加标CD9+CD123+。
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案例分析
典型的APL免疫表型表现为：SSC大，CD117+CD33+，CD13异质性表达，CD9+有报道说约96%病例都表达，CD123几乎全部表达，cMPO表现为强阳性，CD34阴性，HLADR特征性阴性，而低颗粒型APLv经常表现为CD34+。
本例患者疑问点有两点：首先HLA-DR部分表达，典型的APL通常不表达；有报道称约有6%病例表达HLA-DR，这是我们需要审核报告时候需要注意的一点；第二个疑问点，cMPO阴性，复查前后都是阴性，这种非常罕见，典型的APL通常cMPO表现为阳性或强阳性，阴性我们是第一次见；另外我们要特别注意，需要与颗粒性增大的AML鉴别。
当然我们诊断APL时候根据2016版WHO诊断标准，融合基因检测出PML-RARa基因阳性或者染色体、FISH证实t（15；17）异常时可确诊。
本例患者融合基因和FISH结果都符合，所以最终诊断为APL。几乎所有的APL都有RARA基因阳性，而RARA基因亚型种类繁多，随着医学技术的发展以及血液疾病的不确定性，未来我们会发现更多的RARA基因亚型。而90%以上APL患者有15号染色体和17号染色体断裂，发生易位t（15；17），标志性的遗传学特征。
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总 结
血液病是一种肿瘤学疾病，肿瘤细胞存在很多不确定性，因此我们在血液不诊疗过程中经常会遇到不典型、不确切的病例，这就为我们诊断形成很多障碍。但是其基础的免疫学特点还是存在的，在一些不典型的免疫表型是MICM整合检查就体现出他们的重要性，因此，我们把细胞形态学，流式免疫学检查以及遗传基因学检查整合起来，形成MICM血液病完整诊断分型体系，每个检查都有其优缺点，互相补充，互相验证，提高了血液病诊断的灵敏度精确度，因此MICM每个检查缺一不可。临床上精准诊疗尤为关键，我们作为临床侦查兵，把控好我们侦查工作，才能更好的与临床建立互认互信关系。
参考文献
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