作者：张晓杰
单位：山西省晋中市榆次区人民医院 消化内科
肝病毒科是在19世纪末被发现的。其中HBV病毒是其原型成员，它包含3200个碱基对的基因组，在细胞核中以共价闭合环状DNA(cccDNA)形式存在。虽然目前乙肝病毒感染逐渐减少，但仍是一个全球性健康问题。迄今为止，已鉴定出10个HBV基因型A到J型和40多个亚基因型，这些基因型的基因组差异分别为8%和4%-8%。
一、传播途径
HBV传播途径包括体液、性接触及母婴传播以及部分医源性感染。HBV-DNA可能整合到生殖细胞基因中，并在受精过程中感染后代，因此有父婴传播可能。HBV不会通过母乳喂养、拥抱、亲吻、咳嗽或共餐等偶然接触传播，但密切接触特别是双方有伤口或皮肤黏膜损伤者则易感染。
二、HBV自然病程
健康成人感染HBV后约90％表现为急性、自限性肝炎，病毒载量快速下降，约在6个月内完全清除并出现保护性抗体，国内报道约8.5％急性HBV感染者体内HBV无法清除，进展为慢性乙型肝炎。
感染HBV后其基因组不会完全清除，而是以cccDNA形式隐藏于肝脏中，免疫抑制后可能会重新激活。对婴幼儿来说免疫反应数年甚至数十年都不会开启，部分将终身感染，免疫功能低下或不全也导致病毒持续存在，如血液透析、肿瘤放化疗及免疫治疗者。当免疫损伤或失衡时，肝炎有再激活甚至恶化风险。
三、临床特点
急性乙肝指接触乙肝病毒后6个月，多发生在30岁以上的未接种疫苗者中，少数进展为暴发性肝炎。
临床表现有食欲不振、发热、恶心呕吐和右上腹痛等，多数持续2-3周，在黄疸期伴疲劳、厌食或瘙痒、陶土样便，但大多无症状，因此真正的急性病例数可能被低估。恢复期从黄疸消退开始，大多成人感染后HBV-DNA、HBsAg及相关症状在6个月内消失。
急性感染的病死率为0.5%至1%。慢性乙肝指感染大于6个月。90%的新生儿和婴儿演变为慢性感染，1-5岁慢性化率减少20%-30%，5岁以下的儿童慢性化率可达50％，5岁以上儿童清除率接近成人，慢性化率不到5%，一小部分CHB急性再激活的患者可清除HBsAg。近95%的急慢性肝炎是由基因D型造成的，急性肝衰竭中D型亦多见。急性HBV感染HBV-DNA大多在1-3周后低于检测下限，2-6周后HBsAg阴转，1-4个月内转氨酶恢复正常。
四、诊断
参照【乙型病毒性肝炎诊断标准】急性乙型肝炎诊断标准：
近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可伴黄疸；
肝脏生化指标ALT、AST升高，可有胆红素升高；
HBsAg阳性；
有明确证据表明6个月内HBsAg阴性；
HBc-IgM1:1000以上；
肝组织学符合急性病毒性肝炎改变；
恢复期血清HBsAg阴转，HBsAb阳转。
发现HBsAg阳性时，首先应判断急或慢性感染。临床上需区分急性乙肝与慢性乙型肝炎再激活。急性乙肝表现为ALT和AST升高，可达1000–2000IU/L甚至更高，且ALT＞AST，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶轻度升高，血清胆红素可正常或升高。HBsAg和HBc-IgM滴度对诊断有较大意义，高滴度表明免疫反应高度活跃，HBc-IgM大于1:1000提示急性感染，当HBc-IgM＞10ULN时，其诊断的敏感性和特异性大于95%。目前发现20%-27.5%的慢性乙肝急性加重患者HBc-IgM低度阳性，因此不能仅依据HBc-IgM阳性诊断急性乙肝。
HBV-DNA快速下降提示急性乙肝可能，HBc-IgM与ALT联合诊断也有意义。急性肝炎HBsAg一般在1×107IU/L以上，如果前4周HBsAg下降超过50%则表明急性感染得到控制。急性感染期间TBIL与ALT成正相关，与HBeAg、HBV-DNA负相关，ALT、TBIL水平越高HBV-DNA下降越快。
▼ 急性乙肝与慢性乙肝再激活生化指标差异如下：
（1）急性乙肝的ALT较慢性乙肝再激活高；
（2）急性乙肝１月内HBsAg及HBV-DNA下降明显甚至转阴，大部分可快速清除病毒，慢性乙肝再激活HBsAg均为阳性，1月内HBsAg无明显下降。
在乙肝流行地区慢性HBV感染再激活的可能性大且有的是慢性乙型肝炎或肝硬化的首发表现，有慢性乙肝病史或家族史则提示再激活可能，近期有高危血液，经皮或性暴露史则提示急性可能。在不确定时应将其视为再激活，并在6个月后重新检测。很大一部分疑似急性乙肝其实是慢性乙型肝炎再激活并首次出现临床症状。部分患者在感染6个月后HBc-IgM仍阳性，慢性乙型肝炎恢复期也呈低度阳性。
五、治疗
1. 保肝对症：
控制进展 大多急性乙肝无症状且可自行缓解，因此没有明确治疗方法，但需保肝及对症治疗，如戒酒、预防感染，重症患者需支持治疗，约0.1%-0.5%会进展成暴发性肝炎，治疗包括血浆置换，连续血液透析滤过和/或抗凝以及重组血栓调节蛋白和抗凝血酶Ⅲ治疗。有研究认为免疫抑制、免疫双向调节易使急性乙肝转为慢性，故不建议应用。
2. 对HBV治疗：
有抗病毒及不抗病毒两种观点。抗病毒治疗包括干扰素、核苷类似物、干扰素联合核苷类似物、RNA干扰等，主要是干扰素和核苷类似物。关于急性感染期抗病毒是否受益尚不明确，能否增加血清转化率亦无足够证据，抗病毒及治疗时机、药物的选择暂无统一标准。
3. 不抗病毒观点：
大部分急性乙肝患者的HBV在1月内明显下降，约95%成人会自行恢复，由于产生病毒特异性抗体的B细胞在急性感染后早期富集，宿主免疫系统需要在早期阶段暴露于病毒抗原以诱导中和抗体的产生，有研究认为早期抗病毒在一定程度上抑制中和抗体的产生,也有报道称部分未抗病毒患者也未出现HBsAb。另外，抗病毒药物可能使耐药突变增长，目前中国已检到四种NA相关的突变，即使首次感染即存在部分耐药病毒株，因此不建议抗病毒。
4. 抗病毒观点：
部分学者研究认为早期抗病毒可能会提高HBV清除率，降低HBsAg及HBV-DNA，阻断慢性化，预防肝癌发生，但在提高生存率上仍有争议。2007年AASLD指出暴发性或严重持续性肝炎并伴有黄疸和凝血功能障碍并超过4周应抗病毒治疗，推荐拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦，直到HBsAg清除。
因α干扰素有急性恶化风险故正式禁用。但国内有学者认为在急性乙肝早期免疫活动强烈时可先口服核苷类似物控制病毒。若自发清除不彻底，可联合IFN-α激活或增强机体免疫，清除HBsAg。AASLD指出抗病毒可提高合并慢性、重症疾病的急性乙肝患者生存率，具体抗病毒指征为：
（1）暴发型肝炎；
（2）重症急性乙肝：以下三项中符合两项：肝性脑病；胆红素＞10mg/dl和INR＞1.6且继续升高者；另一个定义是PTA＜36%，INR＞2.0，凝血酶原时间＞23秒，近期HBV感染，ALT＞5ULN及HBC-IgM阳性。
（3）症状持续或明显黄疸超过4周；
（4）免疫功能低下、同时感染其他肝炎或有基础肝病者，首选替诺福韦、恩替卡韦，当病情缓解且HBsAg清除时可停药，应避免使用干扰素，以免加重肝脏坏死风险。
另外可通过实验室结果预判，HBV定量低，转氨酶高，淋巴细胞低，A及B基因型，自愈的可能性大，此类以保肝为主；HBV-DNA载量高，转氨酶低，淋巴细胞正常，C及D基因型患者，机体的免疫反应弱，慢性化可能性大，此类以抗病毒为主。
5. 激素：
类固醇激素基于其抗炎活性已被用于HBV感染引起的急慢性肝炎、重型肝炎及肝衰竭。急性乙肝时，糖皮质激素加NA联合可诱导炎症快速消退，使肝功能快速恢复。早期使用将提高生存率并防止慢性化。NA+SPT（激素冲击治疗）可缩短清除HBsAg和HBV-DNA的时间，使HBsAg血清转化，虽然有效但也有副作用，如感染增加、糖耐量受损、神经症状等。
但有报道称糖皮质激素刺激HBV基因表达，可能会延长HBV感染的时间并促进慢性HBV感染进展，并不能提高患者生存率。国内有研究认为急性乙型肝炎不宜用激素降低胆红素，因可能使病情反复，演变成慢性肝炎。由于长期随访的样本量很小，是否影响HBV的清除尚不清楚，NA+SPT联合治疗也还需大样本RCT，以明确其对急性HBV感染的长期影响。
6. 中医药：
中医认为急性乙型肝炎病机为毒邪侵袭机体，蕴结肝内使肝失疏泄，气机失于条达致血行不畅导致血瘀，并易克脾土致脾不运化而湿热内蕴，治以清热解毒利湿、舒肝理气活血，可作为抗HBV的补充治疗，可使肝硬化和肝癌发生率降低。
7. 生物人工肝支持系统：
人工肝支持系统是国内外治疗重型肝炎、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭的手段之一，也被用于治疗急性乙肝导致的重症肝病，可以迅速清除炎症因子和有毒物质，降低病死率。
8. 肝移植：
HBV感染占ALF很大比例，暴发性肝炎死亡率约为70%，肝移植是有效手段。对于严重急性肝衰竭的患者应考虑肝移植。
六、总结与展望
急性乙肝发病率逐渐下降，多数患者无需特殊治疗或只需对症治疗。考虑到抗病毒治疗的副作用风险，尤其是在孕妇、老年患者和有基础疾病者，不建议早期使用。但对于暴发性肝病或持续时间大于4周的患者，建议使用强效低耐药核苷类似物，时间为3个月至病毒清除。
随着医学技术的不断发展，新的治疗方法和药物正在不断涌现，这些新技术和药物有望为急性乙肝的治疗带来新的突破。此外，加强公众宣传和健康教育，提高人们对乙肝的认识和预防意识，也是预防和控制急性乙肝的重要措施。在不久的将来，也可能做到所有HBV-DNA阳性患者均抗病毒以快速清除病毒，促进痊愈，减少公共卫生负担。
